Câu hỏi thường gặp về Ủy quyền trước

Cho phép trước là sự chấp thuận trước của CHPW đối với các thủ tục, dịch vụ, thiết bị y tế, vật tư và thuốc cụ thể. Ủy quyền trước xem xét là quá trình để xác định mức độ cần thiết về mặt y tế của các dịch vụ nói trên, theo các hướng dẫn chăm sóc lâm sàng và tiêu chí quản lý sử dụng.

Cần có sự cho phép trước đối với tất cả các trường hợp nhập viện nội trú theo lịch trình, cũng như một số dịch vụ được xác định trước, dược phẩm y tế, thủ thuật phẫu thuật, chẩn đoán, trị liệu và hình ảnh.

Quy trình cho phép trước giúp CHPW có cơ hội xem xét các dịch vụ hoặc thuốc nhất định cần thiết như thế nào trong việc điều trị các tình trạng y tế. Ví dụ, một số biệt dược rất đắt. Trong quá trình xem xét, CHPW có thể quyết định một giải pháp thay thế chung hoặc chi phí thấp hơn có thể hoạt động hiệu quả như nhau trong việc điều trị một tình trạng y tế.

Sự cho phép trước hạn chế khả năng tiếp cận các dịch vụ và liệu pháp đắt tiền - đặc biệt là các phương pháp điều trị mới. Nó cũng được sử dụng để xác định sự cần thiết về mặt y tế và sự thích hợp của việc chăm sóc.

Các nhà cung cấp phải gửi ủy quyền trước thông qua cổng quản lý chăm sóc của chúng tôi, JIVA. 

Bạn cũng có thể gửi fax các yêu cầu ủy quyền trước tới 206-652-7065. Vui lòng kiểm tra số fax ở đầu mỗi biểu mẫu vì nó có thể khác nhau tùy theo yêu cầu. Tìm các biểu mẫu ủy quyền trước của CHPW tại đây.

Đối với hiệu thuốc, nhà cung cấp phải gửi yêu cầu qua ExpressScripts để được ủy quyền trước, liệu pháp từng bước, không theo công thức hoặc ghi đè giới hạn số lượng. Gọi cho họ theo số 1-844-605-8168 để nói chuyện với một chuyên gia ủy quyền trước. Đối với các loại thuốc được quản lý chuyên nghiệp, hãy làm theo hướng dẫn tại đây.

Tất cả các yêu cầu ủy quyền trước khác sẽ được xử lý bởi nhân viên CHPW. Vui lòng liên hệ với đại diện quan hệ nhà cung cấp của bạn để biết thêm thông tin.

Không cần giới thiệu hoặc ủy quyền để điều trị trong phòng cấp cứu.

Nếu CHPW từ chối yêu cầu của bạn để quản lý một số dịch vụ, phương pháp điều trị, thiết bị hoặc thuốc theo toa, thành viên có thể khiếu nại quyết định và phải tuân theo giao thức trên Trang Khiếu nại và Khiếu nại.

Nếu thuốc bị Express Scripts từ chối, các nhà cung cấp có thể khiếu nại quyết định bằng cách gửi thư và tài liệu lâm sàng, bao gồm ngày và lý do từ chối do ESI đưa ra, đến:

Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington
Attn: Khiếu nại Apple Health của CHPW
1111 Đại lộ Thứ ba, Suite 400
Seattle, WA 98101
Fax: 206 613-8983

Kháng cáo khẩn cấp chỉ dành cho các tình huống khẩn cấp; gọi 1-800-440-1561.

CHPW cố gắng xử lý các yêu cầu ủy quyền trong Hợp đồng của Tiểu bang Washington và Liên bang
yêu cầu về sự kịp thời và phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hội viên của chúng tôi. Định kỳ
khối lượng yêu cầu tăng có thể ảnh hưởng đến thời gian quay vòng. CHPW cố gắng tuân thủ
các tiến trình xử lý sau:

• Yêu cầu ủy quyền trước tiêu chuẩn được xử lý trong vòng 5 đến 14 ngày.
• Các yêu cầu khẩn cấp về mặt lâm sàng được xử lý trong vòng 2 đến 5 ngày.

Tài liệu hỗ trợ sự cần thiết về y tế phải được đệ trình khi có yêu cầu ủy quyền trước. Thông tin này hỗ trợ nhu cầu điều trị và gửi thông tin chi tiết về lần nộp ban đầu giúp đảm bảo yêu cầu có thể được xử lý kịp thời.

Ví dụ về các tài liệu thích hợp bao gồm:

• Tiền sử hiện tại và / hoặc ghi chú khám bác sĩ giải quyết vấn đề và nhu cầu về dịch vụ được yêu cầu
• Kết quả phòng thí nghiệm và / hoặc X quang có liên quan
• Ghi chú tư vấn chuyên khoa có liên quan
• Thông tin thích hợp khác để hỗ trợ quá trình ra quyết định

Nhân viên Quản lý Sử dụng CHPW có thể yêu cầu thông tin lâm sàng bổ sung cụ thể qua fax hoặc điện thoại để hoàn tất quy trình cấp phép.