Một số dịch vụ cần sự cho phép trước
Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington (CHPW) chi trả nhiều phương pháp điều trị và dịch vụ. Một số dịch vụ này yêu cầu sự cho phép trước, trong khi những dịch vụ khác thì không.
Ủy quyền trước có nghĩa là nhà cung cấp của bạn phải kiểm tra với chúng tôi để đảm bảo rằng chúng tôi sẽ đài thọ cho việc điều trị, thuốc hoặc thiết bị. Ủy quyền trước là một phần trong chiến lược quản lý sử dụng của chúng tôi.
Quản lý sử dụng là một quá trình xem xét liệu việc chăm sóc có cần thiết về mặt y tế và thích hợp cho bệnh nhân hay không.
Những gì bạn cần biết:
- Nếu bạn muốn nghiên cứu những dịch vụ nào thường yêu cầu sự cho phép trước, hãy truy cập Trang Ủy quyền Trước của Nhà cung cấp.
- Vui lòng nói chuyện với bác sĩ của bạn để xác nhận rằng một phương pháp điều trị nhất định cần được cho phép trước.
- Nếu một dịch vụ yêu cầu sự cho phép trước, bạn không cần phải nộp bất cứ thứ gì. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn chịu trách nhiệm gửi các yêu cầu ủy quyền trước cho CHPW.
- Một số dịch vụ cần có giấy giới thiệu. Một PCP không bắt buộc phải được chấp thuận để giới thiệu một thành viên đến một nhà cung cấp tham gia hoặc chuyên gia ngoài mạng lưới. CHPW phải xem xét và cung cấp Giấy giới thiệu được Chương trình Ủy quyền khi thành viên cần gặp một PCP bên ngoài PCP hoặc nhóm được chỉ định của họ. Ngoài ra, các thành viên trong chương trình Điều phối và Đánh giá Bệnh nhân (PRC) yêu cầu Các giới thiệu được Ủy quyền của Chương trình từ PCP của họ chấp thuận dịch vụ chăm sóc mà thành viên nhận được từ các nhà cung cấp và bác sĩ chuyên khoa khác.
Chấp thuận hoặc từ chối một yêu cầu
Nhân viên CHPW được cấp phép xem xét các yêu cầu ủy quyền trước dựa trên các chính sách lâm sàng (hay còn gọi là tiêu chí). Các tài nguyên này có thể bao gồm MCG Guidelines®, các quyết định về bảo hiểm Medicare và các tài liệu về tiêu chí bảo hiểm y tế của Community Health Plan of Washington.
Các yêu cầu được xem xét bởi nhân viên được cấp phép thích hợp, bao gồm - nhưng không giới hạn - y tá, giám đốc y tế và dược sĩ. Họ sử dụng các tiêu chuẩn sau khi xem xét ủy quyền:
- Việc ra quyết định chỉ dựa trên sự thích hợp của chăm sóc và dịch vụ và sự tồn tại của phạm vi bảo hiểm.
- CHPW không thưởng người hành nghề hoặc các cá nhân khác để từ chối (xác định lợi ích bất lợi) bảo hiểm.
- Khuyến khích tài chính cho những người ra quyết định không khuyến khích các quyết định dẫn đến việc sử dụng không đúng mức (mọi người sử dụng ít dịch vụ hơn mà họ được hưởng).
Không đồng ý với quyết định của chúng tôi
Nếu một yêu cầu bị từ chối khi bạn nghĩ rằng nó đáng lẽ phải được chấp thuận, bạn có quyền nộp đơn kháng cáo. Thăm của chúng tôi Trang Khiếu nại và Khiếu nại để học cách
Để biết thêm thông tin về ủy quyền trước, quản lý sử dụng và cách CHPW quyết định những dịch vụ nào chúng tôi có thể chi trả, vui lòng truy cập trang Câu hỏi thường gặp về Ủy quyền trước của chúng tôi.
