CHPW muốn nhắc nhở tất cả các phòng khám và nhà cung cấp dịch vụ yêu cầu bồi thường phải được lập hóa đơn bằng mã phân loại hợp lệ, thích hợp cho nhà cung cấp dịch vụ thanh toán và nhà cung cấp dịch vụ hiển thị, nếu có.
Cơ quan thanh toán bù trừ của CHPW đã từ chối bất kỳ khiếu nại nào được gửi mà không có hóa đơn hợp lệ và / hoặc hiển thị mã phân loại và những khiếu nại đó không được gửi đến CHPW.
Yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ hành nghề cá nhân chỉ được yêu cầu để lập hóa đơn NPI / phân loại ở cấp độ thanh toán vì nhà cung cấp dịch vụ thanh toán và nhà cung cấp kết xuất giống nhau. Nếu tên nhà cung cấp dịch vụ thanh toán của bạn khác với tên nhà cung cấp kết xuất của bạn, thì các NPI và phân loại riêng biệt là bắt buộc; trong trường hợp này, thanh toán và kết xuất không được cùng một mã phân loại.
Hóa đơn điện tử về phân loại
- Phân loại hóa đơn đi trong Vòng 2000A, Phân đoạn PRV * BI (yêu cầu trên giấy: Hộp 33b)
- NPI thanh toán đi theo Vòng lặp 2010AA, Phân đoạn NM1 * 85 (Hộp 33a)
- Mã số nhận dạng thuế thanh toán (TIN) nằm trong Vòng lặp 2010AA, Phân đoạn REF * EI (Hộp 25)
- Kết xuất NPI đi trong Vòng 2310B, Phân đoạn NM1 * 82 (Hộp 24j - dưới cùng)
- Đối với FQHC, nếu nhà cung cấp kết xuất khác với nhà cung cấp trong vòng lặp 2310B, hãy nhập phân loại trong vòng lặp 2420A.
- Phân loại hiển thị đi trong Vòng 2310B, Phân đoạn PRV * PE (Hộp 24j - trên cùng)
Xem phần “Ví dụ về khiếu nại điện tử” và “Ví dụ về khiếu nại trên giấy” ở cuối bản tin này để biết các hình ảnh.
Vui lòng tiếp tục đọc để biết thêm thông tin về mã phân loại hoặc xem NUCC's Bộ mã phân loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để tìm các đơn vị phân loại khác có thể áp dụng.
Nhà cung cấp bộ lạc
Các nhà cung cấp bộ lạc phải lập hóa đơn với phân loại thanh toán thích hợp và công cụ sửa đổi bộ lạc người Mỹ da đỏ / Alaska bản địa (AI / AN) hoặc không phải AI / AN được chỉ định thích hợp.
Các phân loại được chấp nhận cho các nhà cung cấp bộ lạc
- Tuyên bố y tế: 208D00000X, 225100000X, 225X00000X, 235Z00000X, 152W00000X, 171M00000X và 174400000X
- Tuyên bố về sức khỏe tâm thần: 2083P0901X
- Tuyên bố về rối loạn sử dụng chất gây nghiện: 261QR0405X
- Nếu mã hóa đơn H0020, bạn cũng phải lập hóa đơn 261QM2800X với tư cách là nhà cung cấp dịch vụ/kết xuất; tham khảo Cơ quan Chăm sóc Sức khỏe Tiểu bang Washington (HCA) Hướng dẫn Thanh toán Rối loạn Sử dụng Chất kích thích (SUD) để biết thêm thông tin
- Cơ sở xử lý khu dân cư: 324500000x hoặc 3245S0500x
Vui lòng tham khảo HCA Hướng dẫn thanh toán cho bộ lạc sức khỏe để biết thêm chi tiết.
Dịch vụ sức khỏe hành vi
Đối với các thành viên/chương trình Chỉ Dịch vụ Sức khỏe Hành vi (BHSO) của CHPW (khách hàng của Tổ chức Dịch vụ Hành chính Sức khỏe Hành vi (BH-ASO), HCA chịu trách nhiệm thanh toán các dịch vụ được coi là chăm sóc cấp tính cấp thấp hơn. Yêu cầu bồi thường sức khỏe hành vi chuyên nghiệp cho các dịch vụ như vậy phải được gửi thông qua ProviderOne. HCA sẽ xác định khoản thanh toán dựa trên các tiêu chí sau:
- Nếu nhà cung cấp là Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Cộng đồng, phân loại 251S00000X hoặc 261QM0801X, thì việc hoàn trả là trách nhiệm của tổ chức chăm sóc được quản lý (MCO) và sẽ bị HCA từ chối thông báo cho nhà cung cấp để lập hóa đơn cho MCO/BH-ASO.
- Các nguyên tắc phân loại hóa đơn sau đây cho biết các dịch vụ sức khỏe hành vi và thuộc trách nhiệm của MCO/BH-ASO: 261QR0405X, 261QM2800X, 324500000X, 3245S0500X, 261QM3000X, 2083P0901X, 261QM0850X, 320800000X, và 323P00000X.
- Phân loại 283Q00000X cho bệnh viện tâm thần phải được lập hóa đơn cho MCO/BH-ASO.
- CHPW sẽ từ chối yêu cầu bồi thường đối với bất kỳ nguyên tắc phân loại thanh toán nào khác ngoài những nguyên tắc được liệt kê trong mục #1-#3 ở trên. HCA coi các nguyên tắc phân loại khác là dành cho các dịch vụ có mức độ nghiêm trọng thấp hơn và sẽ xử lý và thanh toán dưới dạng yêu cầu bồi thường y tế, so với yêu cầu bồi thường sức khỏe hành vi, bất kể chẩn đoán là gì. HCA chỉ xem xét phân loại hóa đơn.
- HCA sẽ chỉ thanh toán cho các dịch vụ được bao trả thông qua tính phí dịch vụ; các dịch vụ không được bao trả thông qua tính phí dịch vụ phải được thanh toán trực tiếp cho MCO, bất kể phân loại.
- Xin vui lòng xem HCA Hướng dẫn Thanh toán Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần liên quan đến thanh toán thích hợp và sử dụng các nguyên tắc phân loại.
- HCA sẽ báo cáo bất kỳ lỗi thanh toán nào được xác định trong tương lai của nhà cung cấp cho nhân viên về Tính toàn vẹn chương trình của HCA.
Tất cả các dịch vụ sức khỏe hành vi phải được lập hóa đơn với cách phân loại thanh toán thích hợp, bao gồm nhưng không nhất thiết giới hạn ở những dịch vụ được liệt kê dưới đây.
- Trung tâm sức khỏe tâm thần cộng đồng: 251S00000X hoặc 261QM0801X
- Cơ quan sức khỏe hành vi (nhà cung cấp thanh toán): 261QR0405X, 261QM2800X, 324500000X hoặc 3245S0500X
- Phục hồi chức năng (cai nghiện) cho rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD): 261QR0405X
- Phòng khám / trung tâm Methadone: 261QM2800X
- Cơ sở cai nghiện SUD: 324500000X
- Cơ sở cai nghiện SUD dành cho trẻ em: 3245S0500X
Phòng khám sức khỏe nông thôn (RHC)
Các dịch vụ RHC phải được lập hóa đơn với phân loại RHC để nhận được cải tiến dựa trên dịch vụ (SBE). Theo quy định trong Hướng dẫn Thanh toán Phòng khám Y tế Nông thôn của HCA:
Làm cách nào để lập hóa đơn mã phân loại cho RHC?
-
- Khi thanh toán cho các dịch vụ đủ điều kiện cho một khoản thanh toán gặp phải, HCA yêu cầu RHC sử dụng phân loại thanh toán 261QR1300X ở cấp độ yêu cầu.
- Một phân loại dịch vụ cũng được yêu cầu.
- Nếu khách hàng hoặc dịch vụ không đủ điều kiện cho một cuộc gặp gỡ RHC, RHC có thể lập hóa đơn thường xuyên dưới dạng không phải RHC mà không có HCPCS T1015 trong đơn yêu cầu.
Vui lòng tham khảo HCA Hướng dẫn Thanh toán Phòng khám Y tế Nông thôn (RHC) để biết thêm thông tin chi tiết.
Trung tâm Y tế Đủ điều kiện Liên bang (FQHC)
Theo thông lệ tốt nhất, CHPW tuân theo các yêu cầu xuất hóa đơn của HCA đối với FQHC. Theo quy định trong Hướng dẫn Thanh toán cho Trung tâm Y tế Đủ tiêu chuẩn Liên bang (FQHC) của HCA:
Làm cách nào để lập hóa đơn mã phân loại cho FQHC?
- Khi thanh toán cho các dịch vụ đủ điều kiện cho một khoản thanh toán gặp phải, HCA yêu cầu FQHC sử dụng phân loại hóa đơn 261QF0400X ở cấp độ yêu cầu.
- Một phân loại dịch vụ cũng được yêu cầu.
Vui lòng xem phần “Hóa đơn điện tử của Taxonomy” của chủ đề này (ở trên) hoặc tham khảo HCA Hướng dẫn Thanh toán cho Trung tâm Y tế Đủ điều kiện Liên bang (FQHC) để biết thêm thông tin chi tiết.
Phân tích hành vi ứng dụng (ABA)
Các nhà cung cấp dịch vụ Phân tích Hành vi Ứng dụng (ABA) phải sử dụng mã số phân loại 103K00000X để lập hóa đơn cho các dịch vụ trị liệu ABA nhằm đảm bảo yêu cầu bồi thường được thanh toán phù hợp. Đây là nguyên tắc phân loại duy nhất có thể áp dụng và được hoàn lại cho các mã ABA CPT. Nhà cung cấp phải nhập mã phân loại này vào cả trường phân loại thanh toán và dịch vụ trên biểu mẫu yêu cầu CMS-1500 (HCFA).
Vui lòng xem NUCC Bộ mã phân loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để biết thêm thông tin chi tiết.
Ví dụ về xác nhận quyền sở hữu điện tử
Trong ví dụ về yêu cầu điện tử của nhà cung cấp cá nhân dưới đây:
• Phân khúc PRV*BI là phân loại nhà cung cấp dịch vụ thanh toán
• Phân khúc NM1*85 là nhà cung cấp dịch vụ thanh toán NPI
• Phân đoạn REF*EI là Mã số thuế của nhà cung cấp dịch vụ thanh toán
• Phân đoạn NM1*82 là nhà cung cấp kết xuất NPI
• Phân khúc PRV*PE là phân loại nhà cung cấp kết xuất
Ví dụ về khiếu nại trên giấy
Trong ví dụ về yêu cầu giấy của nhà cung cấp dịch vụ cá nhân bên dưới:
-
-
-
- Ô 24j - phía trên là phân loại nhà cung cấp kết xuất
- Ô 24j - thấp hơn là NPI của nhà cung cấp kết xuất
- Ô 25 là Mã số thuế của nhà cung cấp dịch vụ thanh toán
- Hộp 33a là NPI của nhà cung cấp thanh toán
- Hộp 33b là phân loại nhà cung cấp dịch vụ thanh toán
-
-
Hướng dẫn thanh toán
Xin vui lòng xem HCA Hướng dẫn thanh toán để biết các nguyên tắc phân loại chính xác và biết thêm thông tin, bao gồm Hướng dẫn Thanh toán cho Bộ lạc, Hướng dẫn Thanh toán cho Trung tâm Y tế Đủ tiêu chuẩn Liên bang (FQHC), Hướng dẫn Thanh toán cho Phòng khám Y tế Nông thôn, v.v.
Câu hỏi?
Nếu bạn có thắc mắc về thông tin trong bản tin này, vui lòng liên hệ với Bộ phận Hỗ trợ EDI tại [email được bảo vệ]. Nếu bạn đang hỏi về một khiếu nại/từ chối cụ thể, vui lòng bao gồm số khiếu nại, ID thành viên, ngày cung cấp dịch vụ và các khoản phí đã thanh toán vì điều này sẽ hỗ trợ nghiên cứu của chúng tôi để giải quyết sự từ chối từ trung tâm thanh toán bù trừ.
