Tiêu chí bảo hiểm lâm sàng

Chúng tôi sử dụng một số nguồn lực để xác định xem liệu một can thiệp cụ thể có cần thiết về mặt y tế hay không. Mỗi trường hợp được đánh giá bằng cách sử dụng các tiêu chí thích hợp, cũng tính đến thông tin trường hợp riêng lẻ.

Chúng tôi dựa vào Nguyên tắc MCG được công nhận trên toàn quốc làm nguồn chính cho các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về bảo hiểm y tế. Ngoài ra, chúng tôi đã tạo Tiêu chí Bảo hiểm Lâm sàng (CCC) cho các tình huống không được giải quyết theo Nguyên tắc MCG. Đối với các quyết định cần thiết về sức khỏe hành vi về sức khỏe hành vi, chúng tôi sử dụng các tiêu chí của Hệ thống sử dụng mức độ chăm sóc cho các dịch vụ tâm thần và cai nghiện (LOCUS), tiêu chí MCG và tiêu chí của Hiệp hội Y học nghiện Hoa Kỳ (ASAM) cho các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện.

Đối với các thành viên Medicare, CHPW sử dụng các quyết định về phạm vi bảo hiểm quốc gia của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicare (CMS) và các quyết định về phạm vi bảo hiểm tại địa phương (LCD), nếu có. NCD và LCD có sẵn thông qua Noridian, Nhà thầu thu phí dịch vụ Medicare của Washington, hoặc có thể truy cập chúng trên trang web CMS. Nếu tiêu chí CMS không có sẵn, thì Nguyên tắc MCG và / hoặc CCC của CHPW sẽ được sử dụng.

Các giám đốc y tế của chúng tôi sẽ xem xét tuổi tác, hoàn cảnh xã hội, các bệnh đồng mắc và sự sẵn có của các dịch vụ trong cộng đồng của người đăng ký khi đưa ra các quyết định đánh giá việc sử dụng. Các nguyên tắc này có sẵn thông qua Cổng thông tin quản lý chăm sóc.