Đánh giá Ủy quyền Trước là quá trình xem xét một số dịch vụ y tế, phẫu thuật và sức khỏe hành vi theo các tiêu chí hoặc hướng dẫn đã thiết lập để đảm bảo đáp ứng nhu cầu y tế và tính thích hợp của việc chăm sóc trước khi cung cấp dịch vụ.
Chúng tôi sử dụng sự cho phép trước, xem xét đồng thời và sau đánh giá để đảm bảo tính phù hợp, nhu cầu y tế và hiệu quả của các dịch vụ, thủ tục và cơ sở chăm sóc sức khỏe đang được cung cấp. Đây được gọi là quản lý sử dụng.
Bảng tin của nhà cung cấp
Công cụ tra cứu mã quy trình
Danh sách cho phép Trước và Nguyên tắc Sử dụng
Tóm tắt các thay đổi về ủy quyền trước
- Danh sách cho phép trước và Hướng dẫn sử dụng (Bản cập nhật Q1 - có hiệu lực: ngày 01 tháng 2024 năm XNUMX)
Dịch vụ khẩn cấp không yêu cầu sự cho phép trước
Các dịch vụ khẩn cấp được định nghĩa theo cách sau.
Tâm thần: Khi bệnh nhân là mối nguy hiểm cho chính họ, những người khác, hoặc bị tàn tật nặng.
Y khoa: Một tình trạng y tế với các triệu chứng cấp tính đủ mức độ nghiêm trọng mà việc không được chăm sóc y tế ngay lập tức có thể dẫn đến tình trạng sức khỏe của cá nhân hoặc đối với một phụ nữ mang thai, sức khỏe của người phụ nữ hoặc thai nhi của cô ấy, gặp nguy hiểm nghiêm trọng hoặc nghiêm trọng suy giảm chức năng cơ thể hoặc rối loạn chức năng nghiêm trọng của bất kỳ cơ quan hoặc bộ phận nào của cơ thể.
Đối với các chương trình nhập viện nội trú và ngoại trú cường độ cao, cần phải thông báo.
Bản cập nhật cấp phép trước ESHB 2642
Vui lòng xem thêm hướng dẫn bên dưới. ESHB 2642 cho phép tự nguyện cho phép trước (PA) cho việc tiếp nhận vào khu dân cư cũng như quản lý cai nghiện điều trị rối loạn sử dụng chất kích thích.
- Đối với việc điều trị Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện (SUD) trong khu dân cư, hai ngày làm việc đầu tiên, không bao gồm các ngày nghỉ cuối tuần và ngày lễ của Bang WA, sẽ tự động được bảo hiểm, do đó, sự cho phép trước sẽ cho phép khoảng thời gian sau đó.
- Đối với quản lý rút tiền, ba ngày theo lịch đầu tiên sẽ tự động được bảo hiểm, do đó, ủy quyền trước sẽ cho phép khoảng thời gian sau đó.
- Mọi ủy quyền trước được cấp sẽ trong vài ngày sau thời hạn thanh toán bắt buộc ban đầu. Ví dụ: Đối với RTF, PA trong 5 ngày có nghĩa là 5 ngày sau 2 ngày làm việc đầu tiên, do đó, chương trình sẽ thanh toán tổng cộng 7 ngày & tài liệu lâm sàng do nhà cung cấp giới thiệu nhận được PA sẽ cần hỗ trợ nhu cầu y tế cho mức độ chăm sóc được yêu cầu trong 5 ngày đó khi được cho phép trước.
Tài nguyên và Biểu mẫu
Cổng ủy quyền trước trực tuyến (JIVA)
Chúng tôi muốn bạn gửi ủy quyền trước thông qua Cổng thông tin quản lý chăm sóc (JIVA) của chúng tôi. Bằng cách sử dụng cổng thông tin, bạn có thể kiểm tra tính đủ điều kiện và trạng thái ủy quyền, in thư chấp thuận và gửi yêu cầu trực tuyến 24/7. Đối với các vấn đề về đăng ký hoặc hỗ trợ kỹ thuật, hãy liên hệ với Bộ phận Hỗ trợ Cổng tại [email được bảo vệ].
➔ Cổng thông tin truy cập
➔ Yêu cầu tài khoản cổng thông tin
Gửi fax ủy quyền trước và biểu mẫu thông báo
Nếu bạn muốn gửi fax các yêu cầu ủy quyền trước của mình, hãy điền vào biểu mẫu thích hợp và gửi fax đến số được liệt kê trên biểu mẫu.
- Ngoại lệ đối với biểu mẫu Yêu cầu Quy tắc
- Biểu mẫu hiệu thuốc Express Scripts
- Đơn nhập học nội trú
- Mẫu yêu cầu dịch vụ sức khỏe tâm thần
- Biểu mẫu Yêu cầu Ban đầu Trị liệu ABA
- Biểu mẫu yêu cầu kiểm tra Psych / Neuropsych
- Biểu mẫu Yêu cầu Dịch vụ Rối loạn Sử dụng Chất
- Biểu mẫu yêu cầu gia hạn giới hạn
- Biểu mẫu Yêu cầu Ủy quyền Trước
- Biểu mẫu thông báo thay đổi dịch vụ của WISe
- Biểu mẫu yêu cầu phẫu thuật giai đoạn 2
- Mẫu yêu cầu cho phép thử nghiệm lâm sàng trước
Nếu bạn không thấy biểu mẫu thích hợp trong danh sách này, vui lòng kiểm tra Trang Biểu mẫu và Công cụ hoặc liên hệ dịch vụ khách hàng.
Yêu cầu chung và Tuyên bố từ chối
Các dịch vụ cho một chương trình cụ thể có thể không phải là quyền lợi được bảo hiểm. Vui lòng xác minh trực tuyến thông qua BẢN ĐỒ sức khỏe, tiếp xúc Dịch Vụ CSKH, hoặc tham khảo Quản lý chăm sóc và Chỉ Dịch vụ Sức khỏe Hành vi Lưới Quyền lợi Thành viên.
Nhà cung cấp Đặt hàng DME
Yêu cầu DME phải có chữ ký của bác sĩ kèm theo. Các trường hợp ngoại lệ đối với yêu cầu này mà ARNP và PA-C có thể đặt hàng là:
- Vật tư và thiết bị cần thiết hoặc phụ trợ cho việc quản lý dược phẩm hoặc giám sát hiệu quả, bao gồm máy đo đường huyết hoặc máy bơm insulin / máy đo đường huyết liên tục
- Vật tư và thiết bị hô hấp cần thiết hoặc phụ trợ cho việc quản lý hoặc theo dõi thuốc, bao gồm ôxy, máy phun sương và miếng đệm lót
- Máy hút sữa
- Liệu pháp đường ruột
Dược phẩm
Bất kỳ loại thuốc nào không được liệt kê trong danh mục sẽ cần phải có sự cho phép trước.
Danh mục thuốc của Apple Health (Medicaid)
Danh mục thuốc Medicare
Tài liệu cần thiết để hỗ trợ việc ra quyết định
Vui lòng cung cấp tài liệu với yêu cầu hỗ trợ nhu cầu y tế. Ví dụ về các tài liệu thích hợp bao gồm:
- Tiền sử hiện tại và / hoặc các ghi chú khám bác sĩ giải quyết vấn đề và nhu cầu về các dịch vụ được yêu cầu. “Hiện tại” có nghĩa là trong vòng sáu tháng qua hoặc gần đây hơn tùy thuộc vào tình trạng bệnh.
- Kết quả phòng thí nghiệm và / hoặc X quang có liên quan
- Ghi chú tư vấn chuyên khoa có liên quan
- Thông tin thích hợp khác
Nhập viện nội trú
CHPW yêu cầu thông báo về tất cả các trường hợp nhập viện nội trú, theo kế hoạch và khẩn cấp, trong vòng 24 giờ hoặc ngày làm việc tiếp theo.
Tất cả các đợt tuyển sinh theo kế hoạch đều cần có sự cho phép trước.
Các giới hạn về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm
Danh sách Ủy quyền Trước này không bao gồm tất cả. Vui lòng tham khảo Sổ tay Hướng dẫn Thanh toán của Nhà cung cấp HCA và / hoặc Biểu Phí.
Việc không có được sự cho phép trước được yêu cầu có thể dẫn đến một yêu cầu bị từ chối. Các dịch vụ phải tuân theo phạm vi bảo hiểm, giới hạn và loại trừ quyền lợi như được mô tả trong hướng dẫn về bảo hiểm của chương trình.
Vui lòng tham khảo Công cụ Tra cứu Mã Ủy quyền Trước để biết thêm chi tiết về các dịch vụ được liệt kê.
Cách CHPW xác định sự cho phép trước
Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington và các nhà cung cấp của nó sử dụng các hướng dẫn chăm sóc được viết bởi các chuyên gia trong lĩnh vực y học và sức khỏe hành vi. Những hướng dẫn này giúp nhà cung cấp biết khi nào nên sử dụng một số phương pháp điều trị nhất định và những vấn đề cần lưu ý. Để yêu cầu một bản sao của các tiêu chí được sử dụng khi đưa ra quyết định, vui lòng liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng tại 1-800-440-1561 (TTY: Quay số 711) từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu.
Các tài nguyên này có thể bao gồm MCG Guidelines®, các quyết định về bảo hiểm Medicare và các tài liệu về tiêu chí bảo hiểm y tế của Community Health Plan of Washington.
Chúng tôi tuân theo các quy tắc sau:
- Ban lãnh đạo Quản lý sử dụng khuyến khích sự tham gia của các học viên trong mạng lưới trong việc phát triển, áp dụng và xem xét tất cả các hướng dẫn về chăm sóc (tiêu chí) được sử dụng để xác định phạm vi bảo hiểm hoặc chăm sóc. Các nhà cung cấp mạng lưới muốn thảo luận các tiêu chí với các bác sĩ CHPW được khuyến khích liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng tại 1-800-440-1561 (TTY: Quay số 711) từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu và yêu cầu đồng nghiệp xem xét các tiêu chí cụ thể.
- Việc sử dụng Người ra quyết định chỉ chấp thuận hoặc từ chối dựa trên việc chăm sóc và dịch vụ có phù hợp hay không và liệu chăm sóc hoặc dịch vụ đó có được đài thọ hay không.
- Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không thưởng cho các nhà cung cấp hoặc những người khác vì đã từ chối bảo hiểm hoặc chăm sóc.
- Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không đưa ra các khuyến khích tài chính để khuyến khích những người ra quyết định của Cơ quan Quản lý Sử dụng đưa ra các quyết định dẫn đến việc sử dụng dịch vụ hoặc dịch vụ chăm sóc không đầy đủ.
- Nhân viên của Chương trình Y tế Cộng đồng của Quản lý Sử dụng Washington (UM) sẵn sàng thảo luận về quy trình này. Một người đánh giá ngang hàng thích hợp (giám đốc y tế, dược sĩ hoặc phó giám đốc lâm sàng) luôn sẵn sàng thảo luận về bất kỳ vấn đề ủy quyền, từ chối hoặc UM nào tại 1-800-440-1561 (TTY: Quay số 711). Nếu được yêu cầu, hỗ trợ ngôn ngữ sẽ được cung cấp miễn phí.
