Physical Health Prior Authorization - Washington State Local Health Insurance - CHPW

Cho phép trước về sức khỏe thể chất

Xem lại các hướng dẫn sử dụng y tế và phẫu thuật để biết tổng quan về các dịch vụ yêu cầu sự cho phép trước.

➔ Danh sách Cho phép Trước Y tế và Phẫu thuật và Hướng dẫn Sử dụng

Một số thủ tục nhất định có thể yêu cầu sự cho phép trước, chẳng hạn như các thủ tục xét nghiệm di truyền không liên quan đến mang thai, các dịch vụ ngoại trú và chuyên khoa, cấy ghép, hình ảnh / X quang, quy trình phẫu thuật và các dịch vụ nội trú. Các phương pháp điều trị phải được cho phép trước bao gồm thiết bị y tế lâu bền, chân tay giả, vật tư y tế, dịch vụ điều tra thử nghiệm và thuốc, điều dưỡng tư nhân và sức khỏe tại nhà.

Khi gửi yêu cầu ủy quyền trước cho bất kỳ ví dụ nào trong số này, bạn phải gửi tài liệu thích hợp để hỗ trợ việc ra quyết định và cho thấy sự cần thiết về mặt y tế.

Các tài liệu liên quan bao gồm:

  • Lịch sử bệnh nhân hiện tại và / hoặc các ghi chú khám sức khỏe chứng minh vấn đề
  • Kết quả phòng thí nghiệm hoặc X quang có liên quan
  • Ghi chú tư vấn chuyên khoa có liên quan
  • Thông tin thích hợp khác

Thuốc được quản lý chuyên nghiệp

Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington (CHPW) yêu cầu sự cho phép trước đối với một số loại thuốc được quản lý chuyên nghiệp. MCG các hướng dẫn được sử dụng để xác định mức độ cần thiết về y tế trong trường hợp không có Tiêu chí Bảo hiểm Lâm sàng CHPW.

➔ Nhấp vào đây để xem Thuốc được Quản lý Chuyên nghiệp và Quyền lợi về Thuốc Y tế

Thiết bị y tế lâu bền và các vật tư khác

CHPW coi thiết bị y tế lâu bền (DME), dụng cụ chỉnh hình và chân tay giả là cần thiết về mặt y tế khi đáp ứng các tiêu chí hiện hành. Các mặt hàng DME có các đặc điểm sau và phải đáp ứng các yêu cầu sau:

  • Được bác sĩ kê đơn
  • Đơn hàng có chữ ký của bác sĩ, không phải đóng dấu
  • Có thể chịu được sử dụng nhiều lần
  • Được sử dụng chủ yếu và thông thường để phục vụ mục đích y tế
  • Thích hợp để sử dụng tại nơi ở hoặc nơi ở của khách hàng
  • Đáp ứng định nghĩa của DME

Ngoại lệ: Lệnh DME có thể được ký bởi nhà cung cấp không phải là bác sĩ trong một số trường hợp nhất định.

  • Quản lý hoặc theo dõi thuốc (chẳng hạn như kiểm tra đường huyết, theo dõi đường huyết liên tục hoặc bơm insulin) hoặc truyền tại nhà
  • Dụng cụ hô hấp (chẳng hạn như mặt nạ hoặc ống CPAP)
  • Máy hút sữa
  • DME yêu cầu khi thành viên đang ở trong một cơ sở (SNF, Phục hồi chức năng Nội trú, Chăm sóc Cấp tính Dài hạn hoặc bệnh viện). Chữ ký sẽ được yêu cầu đối với các thành viên trong dịch vụ chăm sóc giám hộ, gia đình người lớn hoặc chăm sóc dài hạn.

Cân nhắc đặc biệt

Cho thuê: CHPW tuân theo các hướng dẫn của HCA bằng cách áp dụng phí thuê DME đối với việc mua thiết bị cuối cùng. (Một số DME chỉ dùng để mua. Nên kiểm tra các quy tắc liên quan đến thuê so với mua.)

Sửa:

  • Việc sửa chữa bất kỳ DME nào phải đáp ứng các tiêu chí liên quan về nhu cầu y tế, bao gồm cả sự cho phép trước nếu được yêu cầu đối với thiết bị mới tương tự.
  • Việc sửa chữa chỉ được xem xét đối với thiết bị do khách hàng sở hữu sau khi hết thời hạn bảo hành. Bất kỳ sửa chữa nào đối với DME phải đáp ứng các tiêu chí liên quan về nhu cầu y tế, bao gồm cả sự cho phép trước nếu được yêu cầu đối với thiết bị mới tương tự.
  • Nhà cung cấp có trách nhiệm kiểm tra phạm vi bảo hành trước khi gửi yêu cầu sửa chữa DME. Phạm vi bảo hành sẽ được xem xét, cùng với chi phí sửa chữa, tại thời điểm đánh giá để cho phép trước.
  • Việc sửa chữa không yêu cầu đánh giá trực tiếp với bác sĩ nhưng cần có chữ ký của bác sĩ trên đơn đặt hàng.

Thay thế:

  • Việc thay thế bất kỳ DME nào phải đáp ứng các tiêu chí liên quan về nhu cầu y tế, bao gồm cả sự cho phép trước nếu được yêu cầu đối với thiết bị mới tương tự.
  • Mọi yêu cầu thay thế DME phải bao gồm tài liệu về đánh giá trực tiếp hiện tại (trong vòng 3 tháng) của bác sĩ điều trị và chuyên gia trị liệu, nếu có, cho thấy nhu cầu y tế của thành viên.
  • CHPW không thanh toán cho việc thay thế thiết bị, dụng cụ hoặc vật tư đã được bán, tặng, bị mất, bị hỏng, bị phá hủy hoặc bị đánh cắp do sự bất cẩn, sơ suất, liều lĩnh, cố ý hoặc lạm dụng của khách hàng trừ khi được phép theo quy tắc chương trình HCA.

Tài nguyên và Biểu mẫu

Cổng ủy quyền trước trực tuyến (JIVA)

Chúng tôi muốn bạn gửi ủy quyền trước thông qua Cổng thông tin quản lý chăm sóc (JIVA) của chúng tôi. Bằng cách sử dụng cổng thông tin, bạn có thể kiểm tra tính đủ điều kiện và trạng thái ủy quyền, in thư chấp thuận và gửi yêu cầu trực tuyến 24/7. Đối với các vấn đề về đăng ký hoặc hỗ trợ kỹ thuật, hãy liên hệ với Bộ phận Hỗ trợ Cổng tại [email được bảo vệ].

➔ Cổng thông tin truy cập
➔ Yêu cầu tài khoản cổng thông tin

Gửi fax ủy quyền trước và biểu mẫu thông báo

Nếu bạn muốn gửi fax các yêu cầu ủy quyền trước của mình, hãy điền vào biểu mẫu thích hợp và gửi fax đến số được liệt kê trên biểu mẫu.

Nếu bạn không thấy biểu mẫu thích hợp trong danh sách này, vui lòng kiểm tra Trang Biểu mẫu và Công cụ hoặc liên hệ dịch vụ khách hàng.

Tiêu chí bảo hiểm lâm sàng

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

[random_content group_id = '21 'num_posts =' 1 ']

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-440-1561
[email được bảo vệ]

x
A.