Sự cho phép trước của Phẫu thuật Bĩ - Bảo hiểm Y tế Địa phương của Tiểu bang Washington - CHPW

Sự cho phép trước của phẫu thuật khoa học

Chương trình Phẫu thuật Béo phì của CHPW

Chương trình Phẫu thuật Bớt của CHPW có ba giai đoạn. Cần có sự cho phép trước và hoàn thành thành công từng giai đoạn trước khi chuyển sang giai đoạn tiếp theo. Mọi người tham gia vào Chương trình Phẫu thuật Bệnh nặng của CHPW sẽ được giới thiệu đến Cơ quan Quản lý Chăm sóc Chuyên khoa để được điều phối và hỗ trợ chăm sóc. Chính sách dành cho Thành viên Apple Health dựa trên WAC 182-531-1600.

Giai đoạn 1

Giai đoạn 1 là đánh giá ban đầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của thành viên yêu cầu phẫu thuật tầng sinh môn. Giai đoạn này được đề cập để thừa nhận tầm quan trọng của việc điều trị các bệnh lý liên quan đến béo phì. Đây là dịch vụ chăm sóc thông thường tại phòng khám và không yêu cầu giấy giới thiệu hoặc ủy quyền. Nếu một thành viên đáp ứng các tiêu chí tối thiểu, Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính sẽ bắt đầu Yêu cầu Ủy quyền Ban giám đốc Giai đoạn 2 và nộp qua Cổng nhà cung cấp. Việc này do PCP thực hiện, vì đây là nhà cung cấp dịch vụ sẽ theo dõi hội viên hàng tháng.

Xem lại Chính sách MM145 để biết chi tiết về yêu cầu, tính đủ điều kiện và quy trình ➜

Tiêu chí bảo hiểm đủ điều kiện lâm sàng để đánh giá giai đoạn 2 cho phẫu thuật bệnh lý
  • Tuổi từ 21-59 (18-20 tuổi chỉ nội soi điều chỉnh dải dạ dày, LAGB)
  • Chỉ số khối cơ thể (BMI) phải bằng hoặc lớn hơn 35
  • Điều kiện y tế / Bệnh đồng mắc: phải có ít nhất MỘT trong các tài liệu sau đây được ghi trong hồ sơ bệnh án:
    • Đái tháo đường
    • Bệnh thoái hóa khớp nghiêm trọng Bệnh của (các) khớp chịu trọng lượng lớn (chẳng hạn như đầu gối hoặc hông) VÀ hiện đang là ứng cử viên cho phẫu thuật thay khớp ngay sau khi giảm cân. Có thể yêu cầu bản sao của các nghiên cứu chụp X quang hiện tại (phim đơn giản) ngoài báo cáo của bác sĩ X quang * Hồ sơ y tế, bao gồm tư vấn phẫu thuật chỉnh hình ghi lại nhu cầu thay khớp (đầu gối hoặc hông) và báo cáo chụp X quang là bắt buộc. Có thể yêu cầu phim đơn giản thực tế hiện tại (hình ảnh X-quang)
    • Các tình trạng đồng bệnh hiếm gặp khác (chẳng hạn như u não giả), trong đó có bằng chứng y tế cho thấy phẫu thuật cắt bọng là cần thiết về mặt y tế và lợi ích của phẫu thuật cắt bọng đái cao hơn nguy cơ tử vong do phẫu thuật
    • Các thành viên được Chương trình Công nhận và Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Chuyển hóa và Phẫu thuật Cơ (MBSAQIP) giới thiệu đến một cơ sở được công nhận sẽ được đánh giá về khả năng đủ điều kiện lâm sàng cho Phẫu thuật Béo.
    • Người quản lý chăm sóc CHPW của hội viên sẽ hỗ trợ điều phối việc chăm sóc.

LOẠI TRỪ: Ghi danh với chẩn đoán đa xơ cứng, mang thai, trầm cảm chịu lửa hoặc lạm dụng chất kích hoạt.

Xem lại Chính sách MM145 để biết chi tiết về yêu cầu, tính đủ điều kiện và quy trình ➜

Tài liệu cần thiết để gửi trực tiếp đến CHPW nếu thành viên đáp ứng các tiêu chí về tính đủ điều kiện
  1. Lịch sử và ghi chú khám sức khỏe
  2. Danh sách vấn đề
  3. Danh sách thuốc
  4. Danh sách các chế độ ăn kiêng và can thiệp giảm cân mà bệnh nhân đã thử trước đó và kết quả
  5. Hồ sơ chi tiết chứng minh việc tuân thủ chương trình giảm cân
  6. Chi tiết về bất kỳ nhu cầu cụ thể nào liên quan đến rủi ro / chấn thương / văn hóa, v.v.
  7. Tài liệu bổ sung tùy thuộc vào chẩn đoán:
    1. Nếu bệnh nhân bị tiểu đường
      1. Đường trong máu và Hemoglobin A1C dẫn đến chẩn đoán bệnh tiểu đường
      2. HbA1C gần đây

* Chẩn đoán bệnh tiểu đường yêu cầu tiền sử của một trong những điều sau:

  • Có triệu chứng bệnh tiểu đường yêu cầu cả hai tiêu chí sau:
    • Các triệu chứng của bệnh tiểu đường (các triệu chứng cổ điển bao gồm đa niệu, đa phân và giảm cân không giải thích được)
    • Nồng độ glucose trong huyết tương ≥200 mg / dl (11.1 mmol / l) (vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày không phụ thuộc vào thời gian của bữa ăn cuối cùng)
  • Bệnh tiểu đường không có triệu chứng yêu cầu bệnh nhân không mang thai hoặc đang dùng thuốc corticosteroid và đáp ứng hai trong số các tiêu chí sau hoặc các tiêu chí FPG được đáp ứng vào hai ngày khác nhau:
    • Giá trị FPG ≥126 mg / dL (7.0 mmol / L)
    • Giá trị đường huyết trong hai giờ ≥200 mg / dL (11.1 mmol / L) trong 75 g OGTT (Thử nghiệm này không được Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng lâm sàng thông thường).
    • Giá trị HbA1C ≥6.5 phần trăm (48 mmol / mol).
    1. Nếu bệnh nhân bị bệnh khớp gối hoặc khớp háng giai đoạn cuối:
      1. Lưu ý từ phẫu thuật chỉnh hình chi tiết rằng bệnh nhân cần thay khớp gối hoặc khớp háng khi giảm cân
      2. Báo cáo hình ảnh của khớp bị ảnh hưởng.

* Bệnh khớp giai đoạn cuối của (các) khớp chịu trọng lượng lớn yêu cầu tất cả các tiêu chí sau:

  • Viêm xương khớp nghiêm trọng ở đầu gối hoặc hông
  • Hồ sơ từ bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình cho thấy bệnh nhân sẽ đủ tiêu chuẩn để phẫu thuật chỉnh hình khớp ngay khi chỉ số BMI dưới 40
  • Hình ảnh chụp X quang cho thấy Kellgren-Lawrence lớp 3 hoặc lớp 4
    1. Nếu chẩn đoán là u não giả hoặc tình trạng hiếm gặp khác được hỗ trợ bởi phẫu thuật giảm cân:
      1. Cần có những ghi chú cụ thể liên quan đến bệnh đó
      2. Các phương pháp điều trị khác đã được thử và phản ứng của bệnh nhân với các phương pháp điều trị đó

Giai đoạn 2

Giai đoạn 2 là đánh giá phẫu thuật giảm cân và hoàn thành thành công chương trình giảm cân cho các thành viên của Apple Health. Cơ sở để thực hiện phẫu thuật bọng mỡ phải từ một cơ sở được công nhận bởi Chương trình Cải thiện Chất lượng và Công nhận Phẫu thuật Chuyển hóa và Bớt (MBSAQIP). Phải xin phép trước (từ Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính) từ CHPW trước khi tham gia Giai đoạn 2.

Điều gì sẽ xảy ra trong Giai đoạn 2, sau khi được chấp thuận

Trong sáu tháng ghi danh ở Giai đoạn 2, các hoạt động sau đây được mong đợi trong Giai đoạn 2 và sẽ được đánh giá trước khi cho phép cho Giai đoạn 3 (xem tiêu chí cho Giai đoạn 3 bên dưới):

  • Tham gia chương trình giảm cân dưới sự giám sát của nhà cung cấp dịch vụ y tế được cấp phép với mức giảm cân bền vững ít nhất 5% trọng lượng cơ thể. Nếu không giảm được cân trong vòng 180 ngày, ủy quyền sẽ bị hủy bỏ và hội viên phải gửi lại yêu cầu cho Giai đoạn 2. Trọng lượng cơ thể ban đầu là trọng lượng của khách hàng tại cuộc hẹn đánh giá đầu tiên cho lần đăng ký Giai đoạn 2 gần đây nhất tại một cơ sở được công nhận bởi Chương trình công nhận và cải thiện chất lượng và phẫu thuật trao đổi chất (MBSAQIP)
  • Gặp Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính mỗi tháng một lần để xem xét tiến độ quản lý cân nặng. Nhà cung cấp phải ghi lại sự tuân thủ của thành viên trong việc giữ các cuộc hẹn đã lên lịch và tiến độ giảm cân. Đối với những người đăng ký bệnh tiểu đường, nhà cung cấp phải ghi lại những nỗ lực trong việc kiểm soát hoặc ổn định bệnh tiểu đường.
  • Gặp Chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký (RD) để được tư vấn hai lần mỗi tháng trong ít nhất 6 tháng. Phải ghi lại sự tuân thủ của thành viên trong việc giữ các cuộc hẹn đã lên lịch và tiến độ giảm cân.
  • RD phải đánh giá và chứng nhận khả năng của khách hàng trong việc tuân thủ các yêu cầu sau phẫu thuật như thay đổi chế độ ăn uống được yêu cầu suốt đời và tái khám thường xuyên
  • Viết nhật ký về việc tham gia tích cực vào chế độ giảm cân có cấu trúc y tế
  • Thành viên phải trải qua một cuộc đánh giá tâm lý xã hội toàn diện do bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý học, ARNP tâm thần được cấp phép hoặc nhân viên xã hội độc lập được cấp phép với ít nhất hai năm kinh nghiệm sau thạc sĩ trong môi trường sức khỏe tâm thần. Việc đánh giá phải bao gồm:
    • Đánh giá về sự hiện diện của các vấn đề lạm dụng chất kích thích hoặc bệnh tâm thần sẽ ngăn thân chủ tham gia vào các yêu cầu về chế độ ăn uống trước khi phẫu thuật hoặc thay đổi lối sống sau phẫu thuật, và
    • Tài liệu cho thấy nếu thân chủ có tiền sử bệnh tâm thần, bệnh nhân đã ổn định ít nhất 6 tháng, và
    • Tài liệu chứng minh rằng nếu có tiền sử lạm dụng ma túy và rượu, khách hàng là người trong sạch và tỉnh táo trong ít nhất một năm
    • Hội viên phải trải qua một cuộc đánh giá nội khoa do bác sĩ nội khoa thực hiện để đánh giá tình trạng chu phẫu và nguy cơ tử vong của khách hàng và cung cấp cho CHPW một bản sao kết quả
    • Tiến hành đánh giá phẫu thuật bởi bác sĩ phẫu thuật, người sẽ thực hiện phẫu thuật cắt lớp và cung cấp cho CHPW một bản sao kết quả
Tiêu chí Bảo hiểm Lâm sàng để được phê duyệt lần thứ hai cho Giai đoạn 2

Nếu một thành viên đã được phê duyệt trước đó và đăng ký vào Giai đoạn 2 trong sáu tháng mà nụ không đạt được mức giảm cân cần thiết để đáp ứng các tiêu chí cho Giai đoạn 3, thì thành viên đó có thể gửi yêu cầu thứ hai để được chấp thuận cho Giai đoạn 2.

Nếu một thành viên đã có hai giai đoạn ghi danh trong Giai đoạn 2, thì trọng số ban đầu sẽ được sử dụng để xác định xem thành viên có đáp ứng các tiêu chuẩn cho Giai đoạn 3 hay không sẽ là trọng số tại lần hẹn đầu tiên của lần đăng ký thứ hai của Giai đoạn 2. Yêu cầu này cho một ghi danh thứ hai trong Giai đoạn 2 có thể được xem xét nếu đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

  • Thành viên đã đáp ứng và tiếp tục đáp ứng tất cả các tiêu chí ban đầu cho Giai đoạn 2
  • Thành viên đã giảm ít nhất 2.5% trọng lượng cơ thể từ khi bắt đầu đến khi kết thúc giai đoạn 2 tháng đầu tiên đăng ký ở Giai đoạn XNUMX
  • Thành viên đã tham dự tất cả các cuộc hẹn bắt buộc trong kỳ đăng ký sáu tháng đầu tiên ở Giai đoạn 2
  • Thành viên chưa có nhiều hơn một lần đăng ký trước đó ở Giai đoạn 2. (Hai là số lượng đăng ký tối đa có thể cho Giai đoạn 2)

 

Khi tất cả các yêu cầu của Giai đoạn 2 đã được hoàn thành, Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính bắt đầu tư vấn phẫu thuật chuyên khoa tới cơ sở Trung tâm xuất sắc đã được chỉ định trước đó.  

Giai đoạn 3

Các thành viên của Apple Health đã hoàn thành thành công Bản tóm tắt các hoạt động được mong đợi trong Giai đoạn 2 và muốn tiến hành phẫu thuật bệnh lý phải xin phép CHPW trước khi tiếp tục.

Tiêu chí Bảo hiểm Lâm sàng cho Giai đoạn 3
  1. Tiếp tục tuân thủ kế hoạch chăm sóc trước phẫu thuật
  2. Phẫu thuật phải được thực hiện tại Bệnh viện được công nhận bởi Chứng nhận phẫu thuật chuyển hóa và bệnh lý
    và Chương trình Cải tiến Chất lượng (MBSAQIP)
  3. Bác sĩ phẫu thuật phải có giấy phép y tế hợp lệ ở Bang Washington
  4. Quy trình phẫu thuật phải có bằng chứng thuyết phục hỗ trợ việc sử dụng nó
  5. Khách hàng phải trải qua một cuộc đánh giá nội khoa do bác sĩ nội khoa thực hiện để đánh giá tình trạng chu phẫu và nguy cơ tử vong của khách hàng và cung cấp cho CHPW một bản sao kết quả
  6. Tiến hành đánh giá phẫu thuật bởi bác sĩ phẫu thuật, người sẽ thực hiện phẫu thuật cắt lớp và cung cấp cho CHPW một bản sao kết quả
  7. Tài liệu về việc thành viên đáp ứng tất cả các yêu cầu trong sáu tháng đầu tiên của lần ghi danh gần đây nhất ở Giai đoạn 2 phải được nộp cho CHPW Ủy quyền Trước (PA) xem xét bao gồm tất cả những điều sau:
    1. Tham gia vào chương trình giảm cân sáu tháng dưới sự giám sát của một nhà cung cấp dịch vụ y tế được cấp phép với các chuyến thăm khám hàng tháng với nhà cung cấp dịch vụ y tế, tư vấn hai lần một tháng
      với một chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký được giới thiệu bởi nhà cung cấp điều trị hoặc bác sĩ phẫu thuật và thể hiện sự tuân thủ trong việc giữ các cuộc hẹn đã lên lịch và chứng minh sự tiến bộ trong việc giảm cân bằng các bản ghi nối tiếp được ghi lại bởi cả nhà cung cấp dịch vụ y tế và chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký. RD phải đánh giá và chứng nhận khả năng của khách hàng trong việc tuân thủ các yêu cầu sau phẫu thuật như thay đổi chế độ ăn uống được yêu cầu suốt đời và tái khám thường xuyên. Đối với những người đăng ký bệnh tiểu đường, nhà cung cấp phải ghi lại những nỗ lực trong việc kiểm soát hoặc ổn định bệnh tiểu đường.
    2. Giảm ít nhất 5% trọng lượng cơ thể và duy trì chế độ giảm cân cho đến thời điểm phẫu thuật. Trọng lượng cơ thể ban đầu là trọng lượng của khách hàng tại cuộc hẹn đánh giá đầu tiên cho lần đăng ký Giai đoạn 2 gần đây nhất tại Chương trình Công nhận và Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Trao đổi chất và Bệnh (MBSAQIP).
    3. Viết nhật ký về việc tham gia tích cực vào chế độ giảm cân có cấu trúc y tế
    4. Trải qua một cuộc đánh giá tâm lý xã hội toàn diện được thực hiện bởi bác sĩ tâm thần, ARNP bác sĩ tâm thần được cấp phép hoặc nhân viên xã hội độc lập được cấp phép với ít nhất hai năm kinh nghiệm sau thạc sĩ trong môi trường sức khỏe tâm thần. Việc đánh giá phải bao gồm:
      1. Đánh giá về sự hiện diện của các vấn đề lạm dụng chất kích thích hoặc bệnh tâm thần sẽ ngăn thân chủ tham gia vào các yêu cầu về chế độ ăn uống trước khi phẫu thuật hoặc thay đổi lối sống sau phẫu thuật, và
      2. Tài liệu cho thấy nếu thân chủ có tiền sử bệnh tâm thần, bệnh nhân đã ổn định ít nhất 6 tháng, và
      3. Tài liệu chứng minh rằng nếu có tiền sử lạm dụng ma túy và rượu, khách hàng là người trong sạch và tỉnh táo trong ít nhất một năm
      4. Đánh giá và chứng nhận khả năng của khách hàng trong việc tuân thủ các yêu cầu sau phẫu thuật như thay đổi chế độ ăn uống theo yêu cầu suốt đời và tái khám thường xuyên.

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

[random_content group_id = '21 'num_posts =' 1 ']

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-440-1561
[email được bảo vệ]

x
A.