Chúng tôi tạo trang này để giúp các thành viên của CHPW Apple Health (Medicaid) dễ dàng tìm thấy tài liệu họ cần. Đánh dấu trang này để truy cập nhanh vào các biểu mẫu và công cụ thường được sử dụng, tất cả tại một vị trí.
Biểu mẫu & Công cụ
- Bảng tổng hợp yêu cầu kháng nghị
Để gửi khiếu nại cho một dịch vụ hoặc khoản thanh toán bị từ chối (ngoài tài liệu hỗ trợ).
- Khảo sát đánh giá sức khỏe – Liên kết sắp ra mắt
Hãy cho chúng tôi biết thêm về bản thân và nhu cầu sức khỏe của bạn, vì vậy chúng tôi có thể giúp bạn phát triển các kế hoạch chăm sóc cá nhân giúp bạn cảm thấy tốt nhất của mình.
- Hỗ trợ Ngôn ngữ Thẻ “Tôi nói”
Thẻ có thể in để giúp các cá nhân yêu cầu phiên dịch. Có sẵn bằng tiếng Ả Rập, tiếng Quảng Đông, tiếng Quan Thoại, tiếng Nga, tiếng Somali, tiếng Tây Ban Nha và tiếng Việt.
- Mẫu thông báo mang thai
Để cho chúng tôi biết bạn đang mong đợi sinh con và đăng ký Bạn khỏe mạnh, em bé khỏe mạnh chương trình.
- Công cụ tra cứu ủy quyền trước
Công cụ này có thể giúp bạn xác định xem thủ tục bạn cần có yêu cầu CHPW phê duyệt trước hay không
- Báo cáo sự cố về quyền riêng tư / bảo mật
Báo cáo một sự kiện mà bạn cho rằng sẽ bị coi là vi phạm quyền riêng tư hoặc bảo mật.
- Mẫu hoàn trả Vision
Để yêu cầu hoàn trả các chi phí tự trả của VSP liên quan đến bảo hiểm Apple Health (Medicaid) cho người lớn từ 21 tuổi trở lên.
Biểu mẫu Thông tin Y tế được Bảo vệ (PHI)
- Cho phép Tiết lộ Thông tin Y tế Được Bảo vệ (PHI)
Để cho phép người nào đó bạn biết nói chuyện với CHPW thay mặt bạn.
- Ủy quyền tiết lộ thông tin về rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD)
Để cho phép chương trình chia sẻ thông tin về SUD với bác sĩ của bạn và thanh toán các yêu cầu bồi thường.
- Yêu cầu Kế toán về Tiết lộ PHI của bạn
Để hỏi CHPW về tất cả những lần PHI của bạn bị tiết lộ cho người khác không phải bạn.
- Yêu cầu truy cập PHI của bạn
Để xem lịch sử PHI của bạn với CHPW.
- Yêu cầu sửa PHI của bạn
Để sửa điều gì đó trong hồ sơ sức khỏe chính thức của bạn với CHPW.
- Yêu cầu hạn chế tiết lộ PHI của bạn
Yêu cầu CHPW không chia sẻ thông tin của bạn với người khác.
Cách gửi
Vui lòng làm theo hướng dẫn được ghi trên biểu mẫu bạn đang sử dụng và gửi qua:
 |
Email: lưu tài liệu vào thiết bị của bạn, điền theo chỉ dẫn và gửi email tới [email được bảo vệ] hoặc địa chỉ được liệt kê trên biểu mẫu. |
 |
Mail: in tài liệu, điền theo chỉ dẫn, ký vào biểu mẫu và gửi đến: CHPW, ATTN: Dịch vụ Khách hàng, 1111 3rd Ave, Suite 400, Seattle, WA 98101. |
Để biết thêm thông tin
Nếu bạn có thắc mắc, không thể tìm thấy thứ mình cần hoặc cần bản in tài liệu được gửi qua đường bưu điện cho bạn, vui lòng liên hệ với bộ phận Dịch vụ khách hàng: 1-800-440-1561 (TTY: 711), từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 00 giờ chiều
Bạn cũng có thể muốn khám phá các tài nguyên bổ sung sau:
- Trang Câu hỏi thường gặp (FAQ) - câu trả lời cho các câu hỏi phổ biến từ các thành viên CHPW Apple Health (Medicaid)
- Cascade Chọn tài nguyên – thông tin cho CHPW Cá nhân và Gia đình Cascade Select thành viên
- Tài nguyên Medicare Advantage - thông tin cho các thành viên của CHPW Medicare Advantage
