Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng - Bảo hiểm Y tế Địa phương Bang Washington - CHPW

Gian lận, lãng phí và lạm dụng

Cái giá phải trả của gian lận

Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia ước tính rằng thiệt hại tài chính do gian lận trong chăm sóc sức khỏe là khoảng 100 triệu đô la mỗi ngày. Gian lận, lãng phí và lạm dụng lấy đi tiền của các chương trình chăm sóc sức khỏe và khiến việc chi trả cho các dịch vụ chăm sóc cần thiết trở nên khó khăn hơn. Nó cũng gắn liền với việc tăng chi phí chăm sóc.

Tại Community Health Plan of Washington (CHPW), chúng tôi tận tâm ngăn chặn hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng chăm sóc sức khỏe. Đây là cách phát hiện nó và cách bạn có thể giúp đỡ.

Gian lận, lãng phí và lạm dụng là gì?

Gian lận

Gian lận xảy ra khi ai đó cố ý và cố ý gửi một yêu cầu sai dẫn đến các khoản thanh toán không phù hợp.

Ví dụ về gian lận:

  • Thanh toán cho các dịch vụ không được hiển thị.
  • Làm sai lệch chẩn đoán của bệnh nhân để biện minh cho các thủ tục không cần thiết.
  • Chấp nhận khoản tiền hoàn lại cho bệnh nhân giới thiệu.

Chất thải

Lãng phí là việc sử dụng quá mức các dịch vụ hoặc các hoạt động khác, trực tiếp hoặc gián tiếp, dẫn đến các chi phí y tế không cần thiết. Nó thường không được coi là do các hành động cẩu thả về mặt hình sự mà là do sử dụng sai các nguồn lực.

Ví dụ về chất thải:

  • Đặt hàng các xét nghiệm chẩn đoán quá mức.
  • Lạm dụng các chuyến thăm văn phòng.
  • Hiệu thuốc gửi thuốc cho thành viên mà không xác nhận họ vẫn cần.

Lạm dụng

Lạm dụng là một hành động có thể dẫn đến chi phí y tế không cần thiết. Đó là khi một người hoặc tổ chức đã trình bày sai sự thật để nhận được khoản thanh toán, nhưng không cố ý và / hoặc cố ý.

Ví dụ về lạm dụng:

  • Đang tính phí dịch vụ hoặc vật tư vượt quá.
  • Cung cấp các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế.
  • Đến các bác sĩ hoặc phòng cấp cứu khác nhau để lấy thuốc giảm đau.

CHPW chống gian lận như thế nào

CHPW đã phát triển một chương trình đào tạo toàn diện cho các nhà cung cấp của chúng tôi, chương trình mà họ có thể truy cập để tìm hiểu cách ngăn chặn, phát hiện và báo cáo gian lận.

Chúng tôi cũng cung cấp một công cụ trực tuyến dễ dàng, nơi các thành viên của chúng tôi có thể báo cáo gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng có thể xảy ra.

Báo cáo trực tuyến

Bảo vệ bạn khỏi gian lận, lãng phí và lạm dụng

Làm theo các mẹo đơn giản sau để giúp ngăn chặn gian lận:

  • Chỉ cung cấp thẻ ID hoặc số ID của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng Washington cho một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phòng khám hoặc bệnh viện.
  • Chỉ cung cấp ID của bạn khi bạn được chăm sóc.
  • Không bao giờ cho ai mượn Thẻ ID Washington của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của bạn.
  • Không bao giờ ký một mẫu bảo hiểm trống.
  • Luôn sẵn sàng thể hiện ảnh chứng xác thực cá nhân khi kiểm tra một cuộc hẹn y tế.
  • Hãy cẩn thận khi đưa ra Số an sinh xã hội.

Báo cáo gian lận tiềm ẩn

Khi bạn báo cáo một tình huống có thể là gian lận, bạn đang làm phần việc của mình để cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nếu bạn nghi ngờ gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, bạn có thể báo cáo trực tuyến cho chúng tôi:

Báo cáo trực tuyến

Hoặc qua email, thư hoặc fax:

Báo cáo gian lận tiềm năng

Nếu bạn vẫn có câu hỏi về gian lận trong chăm sóc sức khỏe, hãy xem các nguồn bên dưới:

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

[random_content group_id = '19 'num_posts =' 1 ']

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-440-1561
[email được bảo vệ]

x
A.