Tài nguyên của Nhà cung cấp - Bảo hiểm Y tế Địa phương của Bang Washington - CHPW

Tài nguyên nhà cung cấp

Tìm các nguồn và biểu mẫu bạn cần để chăm sóc cho các thành viên của chúng tôi. Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào về việc điền và gửi biểu mẫu trực tuyến hoặc trên giấy, vui lòng liên hệ Dịch vụ chăm sóc khách hàng để được hỗ trợ.

Biểu mẫu và Công cụ

Lưới lợi ích thành viên

Lưới Quyền lợi Thành viên hoạt động như một hướng dẫn tham khảo và không phải là sự đảm bảo cho phạm vi bảo hiểm. Nếu một dịch vụ hoặc phương pháp điều trị không được liệt kê trong lưới lợi ích thành viên, hãy tham khảo Ủy quyền trước danh mục để biết thêm thông tin.

2022 Lưới lợi ích 2021 Lưới lợi ích

Dược

MÃ HÓA ĐƠN DƯỢC

RxBin 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

XÁC ĐỊNH HÓA ĐƠN VÀ BẢO HIỂM KHIẾU NẠI

Để xác định bảo hiểm hiệu thuốc, vui lòng gọi 1-800-417-8164.

Bạn có thể gửi yêu cầu xem xét xác định phạm vi bảo hiểm bằng cách gửi biểu mẫu Yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm hoặc điền vào biểu mẫu trực tuyến.

➔ Tải xuống Biểu mẫu Yêu cầu Xác định Bảo hiểm

➔ Hoàn thành Yêu cầu Xác định Bảo hiểm của bạn trực tuyến

Nha khoa

Apple Health (Medicaid) yêu cầu ủy quyền cho bệnh nhân nội trú nhập viện để chẩn đoán nha khoa. Các nhà cung cấp có thể bao gồm số ủy quyền trong yêu cầu hoặc gửi một bản sao của ủy quyền cùng với yêu cầu của họ.
Không cần sự cho phép đối với các chi phí cơ sở vật chất liên quan đến các dịch vụ nha khoa thông thường, thông thường sau:

  • Các thành viên từ tám (8) tuổi trở xuống tính đến ngày phục vụ.
  • Các thành viên được xác định trong ProviderOne với Cơ quan Quản lý Khuyết tật Phát triển
    (DDA).
  • Các phẫu thuật hở hàm ếch / mã CPT cụ thể này được thực hiện trong cơ sở điều trị nội trú, ngoại trú hoặc Trung tâm Dịch vụ Cấp cứu (ASC): 42200, 42205, 42210, 42215, 42225, 42226,42227, 42235, 42260, 42280 và 42281 với chẩn đoán sứt môi.

Tham khảo đến Công cụ tra cứu mã quy trìnhDanh sách ủy quyền trước để biết thông tin đầy đủ.

Truy cập Nha khoa Trẻ em & Trẻ em (ABCD)

Chương trình Tiếp cận Nha khoa Trẻ em & Trẻ em (ABCD) dành cho những khách hàng đủ điều kiện của Apple Health từ 5 tuổi trở xuống. Các nhà cung cấp không phải nha khoa được chứng nhận ABCD phải lập hóa đơn Giáo dục Sức khỏe Răng miệng Gia đình (FOHE), sử dụng fluoride tại chỗ và đánh giá răng miệng định kỳ với các mã và sửa đổi CPT sau:

  • 99188 với công cụ sửa đổi DA: Ứng dụng của Vecni florua tại chỗ
  • 99499 với công cụ sửa đổi DA: Dịch vụ E&M không công khai - được sử dụng để đánh giá miệng định kỳ
  • 99429 với công cụ sửa đổi DA: Dịch vụ phòng ngừa không công khai - được PCP sử dụng cho ABCD FOHE

Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho các tình trạng y tế mãn tính và các dịch vụ phòng ngừa

Mạng lưới Y tế Cộng đồng của Washington và Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington sử dụng các hướng dẫn cho các bệnh mãn tính (bao gồm các tình trạng sức khỏe hành vi và y tế) và cho các dịch vụ phòng ngừa, như được liệt kê bên dưới. Tham khảo các hướng dẫn dựa trên bằng chứng thích hợp, được đánh giá ngang hàng từ các cơ quan được Quốc gia công nhận. Các nguyên tắc này nhằm giúp hướng dẫn các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc các thành viên của chúng tôi bao gồm CHNW Cascade Select, CHPW Medicare, CHPW Apple Health Managed Care và CHPW Behavioral Health Services Only. Các hướng dẫn này cũng đảm bảo rằng các tiêu chí được sử dụng cho các quyết định quản lý sử dụng là hiện hành.

Tất cả các hướng dẫn đều được xem xét lại ít nhất hai năm một lần. Ủy ban Cải thiện Chất lượng Lâm sàng (CQIC), bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ y tế và sức khỏe hành vi và các chuyên gia chất lượng, tham gia đánh giá này và phê duyệt bất kỳ thay đổi nào. Bản sao giấy của các hướng dẫn có sẵn cho các thành viên hoặc nhà cung cấp theo yêu cầu, cũng như tại các liên kết được cung cấp.

➔ Tải xuống Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng hiện tại

Quản lý sử dụng

Quản lý sử dụng là một quá trình xem xét liệu việc chăm sóc có cần thiết về mặt y tế và thích hợp cho bệnh nhân hay không. Quy trình của chúng tôi bao gồm việc sử dụng Ủy quyền trước, xem xét đồng thời và xem xét sau dịch vụ để đảm bảo tính phù hợp, nhu cầu y tế và hiệu quả của các dịch vụ, thủ tục chăm sóc sức khỏe và địa điểm phục vụ thích hợp.

AI LÀM NGƯỜI ĐÁNH GIÁ?

Việc xem xét được thực hiện bởi nhân viên được cấp phép phù hợp, bao gồm - nhưng không giới hạn - y tá, giám đốc y tế và dược sĩ. Nhân viên của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington sẵn sàng thảo luận về bất kỳ quy trình quản lý sử dụng, ủy quyền hoặc từ chối nào.

Xem xét Ủy quyền Trước là quá trình xem xét một số dịch vụ y tế, phẫu thuật và sức khỏe hành vi. Điều này nhằm đảm bảo sự cần thiết về mặt y tế và sự thích hợp của việc chăm sóc được đáp ứng trước khi các dịch vụ được cung cấp.

PHÊ DUYỆT DỊCH VỤ

Nhân viên và nhà cung cấp chương trình Community Health Plan của Washington xác định xem các dịch vụ được chấp thuận hay bị từ chối. Chúng tôi sử dụng thông tin từ bác sĩ của bạn để làm điều này. Chúng tôi cũng xem xét các tiêu chuẩn y tế. Các quyết định của chúng tôi là công bằng và bình đẳng. Chúng tôi tuân theo các quy tắc sau:

  • Việc sử dụng Người ra quyết định chỉ chấp thuận hoặc từ chối dựa trên việc chăm sóc và dịch vụ có phù hợp hay không và liệu chăm sóc hoặc dịch vụ đó có được đài thọ hay không.
  • Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không thưởng cho các nhà cung cấp hoặc những người khác vì đã từ chối bảo hiểm hoặc chăm sóc.
  • Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không đưa ra các khuyến khích tài chính để khuyến khích những người ra quyết định của Cơ quan Quản lý Sử dụng đưa ra các quyết định dẫn đến việc sử dụng dịch vụ hoặc dịch vụ chăm sóc không đầy đủ.

Cách chúng tôi đánh giá các công nghệ mới

Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington cam kết cập nhật các công nghệ mới. Điều này có nghĩa là chúng tôi xem xét các xét nghiệm, thuốc, phương pháp điều trị và thiết bị mới cũng như các cách mới để sử dụng các xét nghiệm, thuốc, phương pháp điều trị và thiết bị hiện tại.

Các công nghệ mới được đánh giá trên cơ sở liên tục. Chúng được phê duyệt dựa trên các tiêu chuẩn bảo vệ sự an toàn của bệnh nhân.

Chúng tôi xử lý các yêu cầu công nghệ mới cho một thành viên cụ thể một cách kịp thời. Chúng được xử lý như yêu cầu ủy quyền trước. Tất cả các yêu cầu đều tuân theo các quyền lợi hiện tại và các giới hạn về phạm vi bảo hiểm. Các thành viên bị từ chối dịch vụ hoặc giới thiệu có quyền gửi kháng nghị.

Để tìm hiểu thêm về quy trình quyết định hoặc liệu một công nghệ mới cụ thể có được Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington chi trả hay không, vui lòng gọi cho nhóm Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi theo số 1-800-440-1561 (TTY Relay: Quay số 711), từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 00 giờ chiều

Khiếu nại của nhà cung cấp

Ngoại trừ các quyết định của CHPW liên quan đến giá DRG, Biểu phí và trách nhiệm tài chính của thành viên, nhà cung cấp có thể khiếu nại quyết định của CHPW mà họ cho là không chính xác. Khiếu nại của nhà cung cấp không tham gia phải bằng văn bản và được gửi trong vòng chín mươi (90) ngày kể từ ngày thông báo từ chối; hoặc khoản thanh toán ban đầu của yêu cầu trong sạch cho các thành viên của Apple Health; hoặc trong vòng sáu mươi (60) ngày đối với thành viên Medicare.

Khiếu nại của nhà cung cấp một bên phải bằng văn bản và được gửi trong vòng hai mươi bốn (24) tháng kể từ ngày thông báo từ chối hoặc thanh toán ban đầu cho một yêu cầu rõ ràng. Các yêu cầu kháng cáo cấp hai sẽ được xem xét nếu thông tin mới được cung cấp cho CHPW trong vòng sáu mươi (60) ngày kể từ ngày có quyết định cấp đầu tiên.

Kháng nghị phải bao gồm:

  • Tên thành viên và số ID thành viên
  • Số yêu cầu (nếu có)
  •  Lịch phục vụ
  • Tất cả các tài liệu hỗ trợ liên quan đến lý do từ chối
  • Lý do yêu cầu kháng nghị
  • Ủy quyền đã ký (nếu nộp thay mặt cho một thành viên)
  • Để truy cập trang bìa kháng cáo của CHPW, hãy truy cập Trang Biểu mẫu và Công cụ.

Các nhà cung cấp có thể gửi kháng nghị đến:
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington
Chú ý: Phòng khiếu nại
1111 Đại lộ Thứ ba, Suite 400
Seattle, WA 98101
Fax: (206) 613-8984
Email: [email được bảo vệ]

Tuân thủ chương trình

Để tìm hiểu thêm về Chương trình Tuân thủ của CHPW, vui lòng xem Hướng dẫn sử dụng CHPW.

Chính sách và thủ tục

Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington cung cấp một số chính sách và thủ tục nhất định cho các nhà cung cấp. Nếu bạn cần bản in ra giấy của bất kỳ tài liệu nào của chúng tôi, hãy liên hệ với Đại diện Quan hệ Nhà cung cấp của bạn. Các chính sách hiện tại mà bạn cần chăm sóc cho các thành viên có thể được tìm thấy trên Trang Chính sách và Thủ tục.

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG...?

[random_content group_id = '21 'num_posts =' 1 ']

☏ CÓ CÂU HỎI?

Đội ngũ bán hàng

Nhận câu trả lời thực sự
từ những người thực

Điện Thoại: 1-800-440-1561
[email được bảo vệ]

x
A.