مراجعة التفويض المسبق هي عملية مراجعة بعض الخدمات الصحية الطبية والجراحية والسلوكية وفقًا لمعايير أو إرشادات محددة لضمان تلبية الضرورة الطبية وملاءمة الرعاية قبل تقديم الخدمات.
نحن نستخدم الإذن المسبق والمراجعة المتزامنة والمراجعة اللاحقة لضمان الملاءمة والحاجة الطبية وكفاءة خدمات وإجراءات ومرافق الرعاية الصحية المقدمة. يُعرف هذا باسم إدارة الاستخدام.
نشرة المزود
أداة بحث رمز الإجراءات
قوائم التصريح المسبق وإرشادات الاستخدام
ملخص تغييرات التفويض المسبق
- قائمة التصريح المسبق وإرشادات الاستخدام (تحديث الربع الأول - ساري المفعول: 1 يناير 01)
لا تتطلب خدمات الطوارئ إذنًا مسبقًا
يتم تعريف خدمات الطوارئ بالطريقة التالية.
نفسية: عندما يكون المريض يشكل خطرا على نفسه أو على الآخرين أو معاق بشدة.
الطبية: حالة طبية مصحوبة بأعراض حادة شديدة الخطورة لدرجة أن عدم وجود رعاية طبية فورية قد يؤدي إلى تعريض صحة الفرد أو ، فيما يتعلق بالمرأة الحامل ، صحة المرأة أو جنينها لخطر شديد أو خطير ضعف وظائف الجسم أو خلل خطير في أي عضو أو جزء من الجسم.
بالنسبة للمرضى الداخليين وبرامج العيادات الخارجية عالية الكثافة ، يلزم الإخطار.
تحديث التصريح المسبق ESHB 2642
يرجى الاطلاع على إرشادات إضافية أدناه. يسمح ESHB 2642 بالتراخيص المسبقة الطوعية (PA) للقبول في علاج اضطرابات تعاطي المواد المخدرة وكذلك إدارة الانسحاب.
- بالنسبة إلى علاج اضطراب استخدام المواد المخدرة (SUD) ، يتم تلقائيًا تغطية أول يومي عمل ، باستثناء عطلات نهاية الأسبوع وعطلات ولاية غرب أستراليا ، وبالتالي فإن الإذن المسبق سيخول الفترة التي تلي ذلك.
- لإدارة السحب ، يتم تغطية الأيام الثلاثة الأولى تلقائيًا ، وبالتالي فإن الإذن المسبق سيؤذن بالفترة التي تلي ذلك.
- أي إذن مسبق ممنوح سيكون لأيام بعد فترة السداد الأولية المطلوبة. مثال: بالنسبة إلى RTF ، PA لمدة 5 أيام تعني 5 أيام بعد يومي العمل الأوليين ، لذلك سيتم دفع إجمالي 2 أيام من خلال الخطة ، وستحتاج المواد السريرية المقدمة من مقدم الإحالة الحاصل على PA إلى دعم الضرورة الطبية لـ مستوى الرعاية المطلوبة لتلك الأيام الخمسة التي تم التصريح بها مسبقًا.
الموارد والنماذج
بوابة الترخيص المسبق عبر الإنترنت (JIVA)
نفضل أن ترسل التراخيص المسبقة من خلال بوابة إدارة الرعاية (JIVA). باستخدام البوابة ، يمكنك التحقق من حالة الأهلية والتفويض وطباعة خطابات الموافقة وإرسال الطلبات عبر الإنترنت على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع. لمشكلات التسجيل أو المساعدة الفنية ، اتصل بدعم Portal على [البريد الإلكتروني محمي].
➔ الوصول إلى البوابة
➔ طلب حساب البوابة
فاكس مسبق ونماذج الإخطار
إذا كنت تفضل إرسال طلبات التفويض المسبق الخاصة بك بالفاكس ، فاملأ النموذج المناسب وأرسله بالفاكس إلى الرقم المدرج في النموذج.
- استثناء من نموذج طلب القاعدة
- نماذج صيدلية اكسبريس سكريبتس
- استمارة قبول المرضى الداخليين
- استمارة طلب خدمة الصحة النفسية
- نموذج طلب مبدئي للعلاج ABA
- نموذج طلب اختبار نفسي / عصبي
- نموذج طلب خدمات اضطراب استخدام المواد المخدرة
- استمارة طلب تمديد التقييد
- استمارة طلب التفويض المسبق
- نموذج إشعار تغيير خدمات WISe
- استمارة طلب المرحلة الثانية لجراحة السمنة
- نموذج طلب إذن مسبق لإجراء تجربة سريرية
إذا كنت لا ترى النموذج المناسب في هذه القائمة ، يرجى مراجعة صفحة النماذج والأدوات أو الاتصال خدمة الزبائن.
المتطلبات العامة وإخلاء المسؤولية
قد لا تكون خدمات برنامج معين ميزة مغطاة. يرجى التحقق عبر الإنترنت من خلال هيلثمابس، اتصل خدمة العملاء، أو استشر الرعاية المدارة و خدمات الصحة السلوكية فقط شبكات مزايا الأعضاء.
مقدمي طلب DME
يجب أن تكون طلبات DME مصحوبة بتوقيعات الطبيب. الاستثناءات من هذا المطلب التي يمكن طلبها بواسطة ARNP و PA-C هي:
- الإمدادات والمعدات اللازمة أو الملحقة بإدارة الأدوية أو مراقبة الفعالية ، بما في ذلك أجهزة مراقبة الجلوكوز أو مضخات الأنسولين / أجهزة مراقبة الجلوكوز المستمرة
- إمدادات ومعدات الجهاز التنفسي اللازمة أو الملحقة لإدارة أو مراقبة الأدوية ، بما في ذلك الأكسجين ، البخاخات والفواصل
- مضخات الثدي
- العلاج المعوي
المستحضرات الصيدلانية
سيتطلب أي دواء غير مدرج في كتيب الوصفات إذنًا مسبقًا.
كتيب وصفة Apple Health (Medicaid)
صيغ ميديكير
الوثائق المطلوبة لدعم اتخاذ القرار
يرجى تقديم الوثائق مع الطلب لدعم الضرورة الطبية. تتضمن أمثلة المستندات المناسبة ما يلي:
- التاريخ الحالي و / أو ملاحظات فحص الطبيب التي تتناول المشكلة والحاجة إلى الخدمات المطلوبة. "الحالية" تعني خلال الأشهر الستة الماضية ، أو مؤخرًا حسب الحالة.
- نتائج المختبر و / أو الأشعة ذات الصلة
- مذكرات استشارة التخصص ذات الصلة
- معلومات أخرى ذات صلة
التنويم في المستشفى
يتطلب CHPW إخطارًا بجميع حالات دخول المرضى الداخليين ، المخطط لها والعاجلة ، في غضون 24 ساعة أو في يوم العمل التالي.
تتطلب جميع عمليات القبول المخطط لها الحصول على إذن مسبق.
حدود الفوائد والتغطية
قائمة التفويض المسبق هذه ليست شاملة. يرجى الرجوع إلى دليل إرشادات فوترة مقدم خدمة HCA و / أو جدول الرسوم.
قد يؤدي عدم الحصول على التفويض المسبق المطلوب إلى رفض المطالبة. تخضع الخدمات لتغطية المزايا والقيود والاستثناءات كما هو موضح في إرشادات تغطية الخطة.
يرجى الرجوع إلى أداة البحث عن رمز التفويض المسبق للحصول على تفاصيل إضافية حول الخدمات المدرجة.
كيف يحدد CHPW التفويض المسبق
تستخدم خطة صحة المجتمع بواشنطن ومقدموها إرشادات للرعاية كتبها خبراء في مجال الطب والصحة السلوكية. تساعد هذه الإرشادات مقدمي الخدمة في معرفة متى يجب استخدام علاجات معينة وما هي المشكلات التي يجب البحث عنها. لطلب نسخة من المعايير المستخدمة في اتخاذ القرار ، يرجى الاتصال بخدمة العملاء على +1 800 (TTY: اطلب 711) من الساعة 8 صباحًا حتى 5 مساءً ، من الاثنين إلى الجمعة.
يمكن أن تتضمن هذه الموارد إرشادات MCG® ، وقرارات التغطية الطبية ، ووثائق معايير التغطية السريرية لخطة صحة المجتمع بواشنطن.
نتبع هذه القواعد:
- تشجع قيادة إدارة الاستخدام على إشراك ممارسي الشبكة في تطوير واعتماد ومراجعة جميع المبادئ التوجيهية للرعاية (المعايير) المستخدمة في تحديد التغطية أو الرعاية. يتم تشجيع موفري الشبكات الذين يرغبون في مناقشة المعايير مع أطباء CHPW على الاتصال بخدمة العملاء على +1 800 (TTY: اطلب 711) من الساعة 8 صباحًا حتى 5 مساءً ، من الاثنين إلى الجمعة واطلب من نظير إلى نظير مراجعة معايير محددة.
- يوافق صانعو القرار في إدارة الاستخدام أو يرفضون بناءً على ما إذا كانت الرعاية والخدمة مناسبة وما إذا كانت الرعاية أو الخدمة مغطاة.
- لا تكافئ Community Health Plan of Washington مقدمي الخدمة أو غيرهم على رفض التغطية أو الرعاية.
- لا تقدم Community Health Plan of Washington حوافز مالية لتشجيع صانعي القرار في إدارة الاستخدام لاتخاذ القرارات التي تؤدي إلى قلة استخدام الرعاية أو الخدمات.
- موظفو خطة صحة المجتمع لإدارة الاستخدام بواشنطن (UM) متاحون لمناقشة هذه العملية. يتوفر مراجع مناسب (المدير الطبي أو الصيدلي أو المدير السريري المساعد) لمناقشة أي تصريح أو رفض أو مشكلة UM على +1 800 (هاتف نصي: اطلب 711). إذا طلب ذلك، سيتم توفير المساعدة اللغوية مجانا.
