نماذج الأعضاء والأدوات

لقد أنشأنا هذه الصفحة لتسهيل العثور على المواد التي يحتاجون إليها على أعضاء CHPW Apple Health (Medicaid). ضع إشارة مرجعية على هذه الصفحة للوصول السريع إلى النماذج والأدوات شائعة الاستخدام ، وكل ذلك في مكان واحد.

النماذج والأدوات

• ورقة غلاف طلبات الاستئناف

  لتقديم استئناف على خدمة أو مدفوعات مرفوضة (بالإضافة إلى المستندات الداعمة).

• مسح التقييم الصحي - الارتباط قريبًا

  أخبرنا المزيد عن نفسك واحتياجاتك الصحية ، لذلك يمكننا مساعدتك في تطوير خطط رعاية شخصية تساعدك على الشعور بأفضل ما لديك.

• بطاقات المساعدة اللغوية "أنا أتحدث"

بطاقات قابلة للطباعة لمساعدة الأفراد في طلب الترجمة. متوفر باللغات العربية والكانتونية والماندرين والروسية والصومالية والإسبانية والفيتنامية.

• استمارة إخطار الحمل

  لإعلامنا أنك تتوقع الولادة ، والاشتراك في موقعنا أنت بصحة جيدة وطفل بصحة جيدة برنامج.

• أداة بحث التفويض المسبق

  يمكن أن تساعدك هذه الأداة في تحديد ما إذا كان الإجراء الذي تحتاجه يتطلب موافقة مسبقة من CHPW

• تقرير حادثة الخصوصية / الأمان

  للإبلاغ عن حدث تعتقد أنه يعتبر انتهاكًا للخصوصية أو الأمان.

• نموذج تعويض الرؤية

  لطلب سداد تكاليف VSP الشخصية المرتبطة بتغطية Apple Health (Medicaid) لشخص بالغ يبلغ من العمر 21 عامًا أو أكبر.

نماذج المعلومات الصحية المحمية (PHI)

• تفويض بالكشف عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)

  للسماح لشخص تعرفه بالتحدث إلى CHPW نيابة عنك.

• التصريح بالإفراج عن معلومات اضطراب استخدام المواد المخدرة (SUD)

  للسماح للخطة بمشاركة المعلومات حول SUD مع طبيبك ودفع المطالبات.

• طلب محاسبة الإفصاح عن معلوماتك الصحية المحمية

  سؤال CHPW عن جميع الأوقات التي تم فيها الكشف عن معلوماتك الصحية المحمية إلى شخص آخر غيرك.

• طلب الوصول إلى معلوماتك الصحية المحمية

  لمشاهدة سجل معلوماتك الصحية المحمية مع CHPW.

• طلب تصحيح معلوماتك الصحية المحمية

  لتصحيح شيء ما في سجلك الصحي الرسمي مع CHPW.

• طلب تقييد الإفصاح عن معلوماتك الصحية المحمية

  مطالبة CHPW بعدم مشاركة معلوماتك مع الآخرين.

كيفية إرسال

يرجى اتباع التعليمات المذكورة في النموذج الذي تستخدمه وإرساله عبر:

	البريد الإلكتروني احفظ المستند على جهازك ، واملأه وفقًا للإرشادات ، وأرسل بريدًا إلكترونيًا إلى [البريد الإلكتروني محمي] أو العنوان المدرج في النموذج.
	البريد الإلكتروني: اطبع المستند ، واملأه وفقًا للإرشادات ، ووقع على النموذج ، وأرسله بالبريد إلى: CHPW، ATTN: Customer Service، 1111 3rd Ave، Suite 400، Seattle، WA 98101.

 

للمزيد من المعلومات

إذا كانت لديك أسئلة ، أو لم تتمكن من العثور على ما تحتاجه ، أو كنت بحاجة إلى نسخة ورقية من المواد المرسلة إليك بالبريد ، فيرجى الاتصال بخدمة العملاء: +1 800 (TTY: 711) ، من الاثنين إلى الجمعة ، من 8:00 صباحًا إلى 5:00 مساءً

قد ترغب أيضًا في استكشاف هذه الموارد الإضافية:

• صفحة الأسئلة المتداولة (FAQs) - إجابات على الأسئلة الشائعة من أعضاء CHPW Apple Health (Medicaid)
• تتالي حدد الموارد - معلومات لأعضاء CHPW Individual و Family Cascade Select
• موارد ميديكير ميزة - معلومات لأعضاء CHPW Medicare Advantage