تحتاج بعض الخدمات إلى إذن مسبق
تغطي خطة صحة المجتمع بواشنطن (CHPW) العديد من العلاجات والخدمات. تتطلب بعض هذه الخدمات إذنًا مسبقًا ، في حين أن البعض الآخر لا يتطلب ذلك.
إذن مسبق يعني أن مزودك يجب أن يراجعنا للتأكد من أننا سنغطي علاجًا أو دواءً أو قطعة من المعدات. التفويض المسبق هو جزء من استراتيجية إدارة الاستخدام لدينا.
إدارة الاستخدام هي عملية مراجعة ما إذا كانت الرعاية ضرورية من الناحية الطبية ومناسبة للمرضى.
ما تحتاج إلى معرفته:
- إذا كنت ترغب في البحث عن الخدمات التي تتطلب عادةً إذنًا مسبقًا ، فتفضل بزيارة صفحة التفويض المسبق للمزود.
- يرجى التحدث إلى طبيبك للتأكد من أن علاجًا معينًا يتطلب إذنًا مسبقًا.
- إذا كانت الخدمة تتطلب إذنًا مسبقًا ، ليس عليك تقديم أي شيء. طبيبك أو مقدم الرعاية الصحية هو المسؤول عن تقديم طلبات الترخيص المسبق إلى CHPW.
- بعض الخدمات تحتاج إلى إحالة. لا يُطلب من PCP الحصول على موافقة لإحالة عضو إلى مزود مشارك أو متخصص خارج الشبكة. يجب أن يقوم CHPW بمراجعة وتقديم خطة إحالة معتمدة عندما يحتاج العضو إلى رؤية مقدم الرعاية الأولية (PCP) خارج مقدم الرعاية الأولية أو المجموعة المعينة له. بالإضافة إلى ذلك ، يحتاج الأعضاء في برنامج مراجعة وتنسيق المرضى (PRC) إلى خطة إحالات معتمدة من مقدم الرعاية الرئيسي الخاص بهم للموافقة على الرعاية التي يتلقاها العضو من مقدمي الخدمة والمتخصصين الآخرين.
الموافقة على الطلب أو رفضه
يقوم موظفو CHPW المرخص لهم بمراجعة طلبات الإذن المسبق بناءً على السياسات السريرية (المعروفة باسم المعايير). يمكن أن تتضمن هذه الموارد إرشادات MCG® ، وقرارات التغطية الطبية ، ووثائق معايير التغطية السريرية لخطة صحة المجتمع بواشنطن.
تتم مراجعة الطلبات من قبل طاقم العمل المرخص المناسب ، والذي يشمل - على سبيل المثال لا الحصر - الممرضات والمدير الطبي والصيادلة. يستخدمون المعايير التالية عند مراجعة التراخيص:
- صنع القرار يعتمد فقط على ملاءمة الرعاية والخدمة و وجود تغطية.
- CHPW لا يكافئ الممارسون أو الأفراد الآخرون لإصدار حالات رفض (تحديد المنافع السلبية) للتغطية.
- الحوافز المالية لمتخذي القرار لا تشجع على اتخاذ القرارات التي تؤدي إلى قلة الاستخدام (الأشخاص الذين يستخدمون القليل من الخدمات التي يحق لهم الحصول عليها).
عدم الموافقة على قرارنا
إذا تم رفض الطلب عندما تعتقد أنه كان يجب الموافقة عليه ، فيحق لك تقديم استئناف. زرنا صفحة التظلمات والطعون لتتعلم كيف.
لمزيد من المعلومات حول التفويض المسبق وإدارة الاستخدام وكيف يقرر CHPW الخدمات التي يمكننا تغطيتها ، يرجى زيارة صفحة الأسئلة الشائعة الخاصة بالتصريح المسبق.
كيف نقيم التقنيات الجديدة
تلتزم خطة صحة المجتمع بواشنطن بمواكبة التقنيات الجديدة. هذا يعني أننا نراجع الاختبارات والأدوية والعلاجات والأجهزة الجديدة والطرق الجديدة لاستخدام الاختبارات والعقاقير والعلاجات والأجهزة الحالية.
يتم تقييم التقنيات الجديدة على أساس مستمر. تمت الموافقة عليها بناءً على المعايير التي تحمي سلامة المرضى.
نحن نتعامل مع طلبات التكنولوجيا الجديدة للأعضاء في الوقت المناسب. تتم معالجتها كطلبات إذن مسبق. تخضع جميع الطلبات للمزايا الحالية وقيود التغطية. يحق للأعضاء الذين حرموا من الخدمة أو الإحالة تقديم استئناف.
لمعرفة المزيد حول عملية اتخاذ القرار أو ما إذا كانت خطة صحة المجتمع بواشنطن تغطي تقنية جديدة معينة ، يرجى الاتصال بفريق خدمة العملاء لدينا على +1 800 (TTY Relay: اطلب 711) ، من الاثنين إلى الجمعة ، من 8:00 صباحًا إلى 5:00 مساءً
هل لديك أسئلة أو بحاجة الى مساعدة؟
موظفو خطة صحة المجتمع لإدارة الاستخدام في واشنطن (UM) متاحون لمناقشة هذه العملية أو أي مشكلات تتعلق بـ UM على الموقع +1 800 (هاتف نصي: اطلب 711). إذا طلب ذلك، سيتم توفير المساعدة اللغوية مجانا.
