الاحتيال والهدر وسوء المعاملة

• الفواتير عن الخدمات التي لم يتم تقديمها.
• تزوير تشخيص المريض لتبرير إجراءات غير ضرورية.
• قبول العمولات لإحالات المريض.

• طلب اختبارات التشخيص المفرطة.
• الإفراط في الزيارات المكتبية.
• صيدلية ترسل الأدوية إلى الأعضاء دون التأكيد على أنهم ما زالوا بحاجة إليها.

• فرض رسوم زائدة على الخدمات أو التوريدات.
• تقديم خدمات طبية غير ضرورية.
• الذهاب إلى أطباء مختلفين أو غرف طوارئ للحصول على مسكنات للألم.

• قم بإعطاء رقم بطاقة الهوية أو رقم الهوية الخاص بخطة صحة المجتمع بواشنطن إلى أ مقدم الرعاية الصحية أو العيادة أو المستشفى.
• أعط هويتك فقط عندما تحصل على الرعاية.
• لا تدع أي شخص يقترض بطاقة هوية خطة صحة المجتمع في واشنطن.
• لا توقع أبدًا نموذج تأمين فارغ.
• كن دائما على استعداد للعرض معرف الصورة عند التسجيل للحصول على موعد طبي.
• كن حذرا بشأن توزيع الخاص بك رقم الحماية الاجتماعية.

FCA المدني (31 أقسام رمز الولايات المتحدة (USC) 3729-3733)، يحمي الحكومة الفيدرالية من زيادة الأسعار أو بيع سلع أو خدمات دون المستوى المطلوب. تفرض FCA المدني المسؤولية المدنية على أي شخص يقدم عن قصد ، أو يتسبب في تقديم ، مطالبة كاذبة أو احتيالية إلى الحكومة الفيدرالية.

المصطلحان "يعرف" و "عن علم" يعني أن الشخص لديه معرفة فعلية بالمعلومات أو يتصرف في جهل متعمد أو تجاهل متهور لحقيقة أو زيف المعلومات المتعلقة بالادعاء. لا توجد نية محددة للاحتيال مطلوبة لانتهاك قانون السلوكيات المالية (FCA) المدني.

أمثلة: يقوم الطبيب بتقديم مطالبات إلى ميديكير عن عمد بسبب الخدمات الطبية غير المقدمة أو للحصول على مستوى أعلى من الخدمات الطبية المقدمة.

ضربات الجزاء: قد تشمل العقوبات المدنية لانتهاك قانون السلوكيات المالية المدنية (FCA) استرداد ما يصل إلى ثلاثة أضعاف مبلغ التعويضات التي تكبدتها الحكومة نتيجة للمطالبات الكاذبة ، بالإضافة إلى الغرامات المالية لكل مطالبة كاذبة تم تقديمها.

بالإضافة إلى ذلك ، بموجب FCA الجنائية (18 USC القسم 287)، قد يواجه الأفراد أو الكيانات عقوبات جنائية لتقديمهم ادعاءات كاذبة أو وهمية أو احتيالية ، بما في ذلك الغرامات أو السجن أو كليهما.

يسمح قانون الادعاءات الكاذبة للأشخاص غير المنتسبين للحكومة برفع دعاوى تزعم الاحتيال ضد مقاول حكومي نيابة عن الحكومة من أجل:

• تقديم مطالبة كاذبة بالدفع للحكومة
• التسبب في قيام شخص آخر بتقديم مطالبة كاذبة للدفع
• عمل أو استخدام سجل أو بيان مزور للحصول على مطالبة تدفعها الحكومة
• التآمر للحصول على مطالبة كاذبة تدفعها الحكومة
• عمل سجل مزيف أو استخدامه لتجنب أو تقليل الالتزام بالدفع أو السداد للحكومة

يوفر قانون الادعاءات الكاذبة الحماية لـ "المبلغين عن المخالفات". المُبلغ عن المخالفات هو الشخص الذي يثير قلقًا بشأن حدوث مخالفات في منظمة أو مجموعة من الأشخاص ، عادةً من نفس المنظمة. حماية المبلغين عن المخالفات:

• السماح للأفراد بالإبلاغ عن الاحتيال دون الكشف عن هويتهم ، ومقاضاة كيان نيابة عن الحكومة ، وجمع جزء من أي تسوية ناتجة.
• منع أصحاب العمل من التهديد أو الترهيب أو الانتقام من الموظفين الذين يبلغون بحسن نية عن سوء سلوك أو مخالفة.

تؤدي انتهاكات قانون الادعاءات الكاذبة إلى عواقب اجتماعية وتجارية ، مما يتسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لسمعة الفرد ، وفقدان العمل. بالإضافة إلى ذلك ، قد تؤدي الانتهاكات إلى عقوبات مدنية ومالية ، بما في ذلك:

• العقوبات المدنية ، كما تم تعديلها بواسطة قانون تعديل التضخم للعقوبات المدنية الفيدرالية لعام 1990 (28 SC 2461 ملاحظة: القانون العام 104-410)
• الاستبعاد من المشاركة في Medicare و Medicaid
• بالإضافة إلى ثلاثة أضعاف الأضرار التي لحقت بالحكومة
• إمكانية الملاحقة الجنائية والسجن
• تكاليف المحاكمة

الرجوع إلى https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2011-title31/USCODE-2011-title31-subtitleIII- الفصل 37-subchapIII-sec3730

يعتبر قانون AKS (42 USC القسم 1320a-7b (b)) جريمة في عرض أو دفع أو التماس أو تلقي أي أجر عن قصد وبشكل مباشر أو غير مباشر للحث على إحالات المريض أو مكافأتها أو إنشاء أعمال تنطوي على أي عنصر أو الخدمة قابلة للسداد من قبل برنامج الرعاية الصحية الفيدرالي. عندما يقدم مقدم الخدمة أو يدفع أو يطلب أو يتلقى مكافأة غير قانونية ، فإن المزود ينتهك AKS.

NOTE: تشمل المكافآت أي شيء ذي قيمة ، مثل النقود والإيجار المجاني والإقامات والوجبات الفندقية الباهظة الثمن والتعويضات الزائدة عن المديرين الطبيين أو الاستشارات.

على سبيل المثال: يتلقى مقدم الخدمة إيجارًا نقديًا أو أقل من القيمة السوقية العادلة لمساحة المكتب الطبي مقابل الإحالات.

ضربات الجزاء: قد تشمل العقوبات الجنائية والعقوبات الإدارية لانتهاك AKS الغرامات والسجن والاستبعاد من المشاركة في برنامج الرعاية الصحية الفيدرالي. بموجب CMPL ، قد تشمل عقوبات انتهاك AKS ثلاثة أضعاف مبلغ العمولة.

لوائح "الملاذ الآمن" (42 CFR القسم 1001.952)، يصف مختلف ممارسات الدفع والأعمال التي ، على الرغم من احتمالية تورطها في AKS ، لا يتم التعامل معها على أنها مخالفات بموجب قانون AKS إذا كانت تفي بمتطلبات معينة محددة في اللوائح. يظل الأفراد والكيانات مسؤولين عن الامتثال لجميع القوانين واللوائح والتوجيهات الأخرى التي تنطبق على أعمالهم.

الرجوع إلى  https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXI- جزء أ-sec1320a-7 or https://oig.hhs.gov/compliance/safe-harbor-regulations/ لحماية الملاذ الآمن.

قانون الإحالة الذاتية للطبيب (42 USC القسم 1395nn)، الذي يشار إليه غالبًا باسم قانون ستارك ، يحظر على الطبيب إحالة المرضى لتلقي "خدمات صحية معينة" يدفعها Medicare أو Medicaid إلى كيان التي تربطها بالطبيب أو أحد أفراد الأسرة المباشرة للطبيب علاقة مالية ، ما لم ينطبق استثناء.

على سبيل المثال: يقوم الطبيب بإحالة المستفيد من خدمة صحية معينة إلى عيادة حيث للطبيب مصلحة استثمارية.

ضربات الجزاء: قد تشمل العقوبات المفروضة على الأطباء الذين ينتهكون قانون ستارك غرامات ، وخطط إدارة الدخل لكل خدمة ، وسداد المطالبات ، والاستبعاد المحتمل من المشاركة في برامج الرعاية الصحية الفيدرالية.

لمزيد من المعلومات ، راجع https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE- 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn.

قانون الاحتيال في مجال الرعاية الصحية الجنائية (18 USC القسم 1347) يحظر عن علم وبشكل متعمد تنفيذ ، أو محاولة تنفيذ ، مخطط أو الكذب فيما يتعلق بتسليم أو دفع مزايا أو عناصر أو خدمات الرعاية الصحية لأي من:

• الاحتيال على أي برنامج مزايا رعاية صحية
• الحصول (عن طريق ادعاءات أو إقرارات أو وعود كاذبة أو احتيالية) على أي أموال أو ممتلكات مملوكة أو تحت سيطرة أي برنامج من برامج مزايا الرعاية الصحية

مثال: يتآمر العديد من الأطباء والعيادات الطبية في مخطط منسق للاحتيال على برنامج الرعاية الطبية من خلال تقديم مطالبات غير ضرورية من الناحية الطبية للكراسي المتحركة الكهربائية.

الغرامات: قد تشمل عقوبات انتهاك قانون الاحتيال في الرعاية الصحية الجنائية الغرامات أو السجن أو كليهما.

يتطلب قانون الاستبعاد (42 USC القسم 1320a-7) من مكتب المفتش العام استبعاد الأفراد والكيانات المدانين بأي من الجرائم التالية من المشاركة في جميع برامج الرعاية الصحية الفيدرالية:

• احتيال Medicare أو Medicaid ، بالإضافة إلى أي مخالفات أخرى تتعلق بتسليم العناصر أو الخدمات بموجب Medicare أو Medicaid.
• إساءة معاملة المريض أو إهماله.
• الإدانات بجناية عن احتيال أو سرقة أو سوء سلوك مالي آخر متعلق بالرعاية الصحية.
• الإدانة بجناية بسبب التصنيع غير المشروع أو التوزيع أو الوصفة الطبية أو الاستغناء عن المواد الخاضعة للرقابة.

يجوز لمكتب المفتش العام فرض استثناءات مسموح بها لأسباب أخرى ، بما في ذلك:

• الإدانات الجنحية المتعلقة بالاحتيال في مجال الرعاية الصحية بخلاف احتيال Medicare أو Medicaid ، أو الإدانات الجنحية لتصنيع المواد الخاضعة للرقابة أو توزيعها أو وصفها أو صرفها بشكل غير قانوني.
• تعليق أو إلغاء أو التنازل عن ترخيص لتقديم رعاية صحية لأسباب تتعلق بالكفاءة المهنية أو الأداء المهني أو النزاهة المالية.
• تقديم خدمات غير ضرورية أو دون المستوى.
• تقديم ادعاءات كاذبة أو احتيالية إلى برنامج رعاية صحية فيدرالي.
• الانخراط في ترتيبات الرشاوى غير القانونية.
• التخلف عن سداد قرض التثقيف الصحي أو التزامات المنحة.

لا يجوز لمقدمي الخدمة المستبعدين المشاركة في برامج الرعاية الصحية الفيدرالية لفترة محددة. إذا تم استبعادك من قبل OIG ، فلن تدفع برامج الرعاية الصحية الفيدرالية ، بما في ذلك Medicare و Medicaid ، مقابل العناصر أو الخدمات التي تقدمها أو تطلبها أو تصفها. لا يجوز لمقدمي الخدمة المستبعدين تقديم فاتورة مباشرة لعلاج مرضى Medicare و Medicaid ، ولا يجوز لصاحب العمل أو الممارسة الجماعية تقديم فاتورة لخدمات مزود مستبعد. في نهاية فترة الاستبعاد ، يجب على مقدم الخدمة المستبعد أن يسعى إلى استعادة وضعه السابق ؛ الاستعادة ليست تلقائية.

يجب على مقدمي الخدمات المتعاقدين مع CHPW فحص الأفراد والكيانات التي تستأجرها أو تتعاقد معها مقابل قائمة الأفراد والكيانات المستبعدة (LEIE) التي يحتفظ بها مكتب المفتش العام (OIG) التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS) في http://oig.hhs.gov/exclusions/ ونظام إدارة الجائزة (SAM) الذي تحتفظ به إدارة الخدمات العامة الأمريكية (GSA) في https://www.sam.gov/. 

ال CMP (42 قسم USC ​​1320a-7a) يفوض مكتب المفتش العام (OIG) بالسعي إلى خطط إدارة المختبرات (CMPs) وأحيانًا الاستبعاد لمجموعة متنوعة من انتهاكات الاحتيال في مجال الرعاية الصحية. يتم تطبيق مقادير مختلفة من العقوبات والتقييمات بناءً على نوع الانتهاك. قد تتضمن خطط إدارة القروض أيضًا تقييمًا يصل إلى ثلاثة أضعاف المبلغ المطالب به لكل عنصر أو خدمة ، أو ما يصل إلى ثلاثة أضعاف مبلغ المكافأة المقدمة أو المدفوعة أو المطلوبة أو المستلمة. تشمل الانتهاكات التي قد تبرر خطط إدارة المختبرات ما يلي:

• تقديم مطالبة تعرفها ، أو يجب أن تعرفها ، تتعلق بعنصر أو خدمة لم يتم تقديمها على النحو المزعوم أو أنها كاذبة أو احتيالية
• ينتهك AKS

الإدلاء ببيانات كاذبة أو تحريفات بشأن الطلبات أو العقود للمشاركة في برامج الرعاية الصحية الفيدرالية

يحتوي نظام إدارة المحتوى (CMS) على قائمة استبعاد سارية للمطالبات مع تواريخ الخدمة في أو بعد 1 أبريل 2019.

تتكون قائمة الاستثناءات من قائمة بالوصيفات والأفراد أو الكيانات الذين:

• تم إبطالها من Medicare ، وخضعت لشريط إعادة انتساب نشط ، وقرر CMS أن السلوك الأساسي الذي أدى إلى الإلغاء يضر بالمصالح الفضلى لبرنامج Medicare.
• شارك في سلوك كان من الممكن أن يكون CMS قد ألغى فيه الواصف أو الفرد أو الكيان إلى أقصى حد ممكن إذا كان قد تم تسجيله في Medicare وأن السلوك الأساسي الذي كان سيؤدي إلى الإلغاء يضر بالمصالح الفضلى لبرنامج Medicare.
• تمت إدانته بارتكاب جناية بموجب القانون الفيدرالي أو قانون الولاية خلال السنوات العشر الماضية وأن نظام إدارة المحتوى يعتبره ضارًا بالمصالح الفضلى لبرنامج الرعاية الطبية.

يتلقى مقدمو الرعاية الصحية خطابًا من CMS لإخطارهم بوضعهم في قائمة الحظر. يمكنهم الاستئناف مع CMS قبل أن يكون الاستبعاد فعالاً. لا توجد فرصة للاستئناف لدى CHPW. يقوم CMS بتحديث قائمة الاستبعاد شهريًا وإخطار خطط MA والجزء D بتاريخ رفض المطالبة ، وهو التاريخ الذي نرفض فيه أو نرفض مطالبات مقدم الرعاية الصحية بسبب الحالة المستبعدة. بمجرد أن يصبح تاريخ رفض المطالبة ساريًا ، لن يتم دفع مطالبات مقدم الرعاية الصحية المرفوضة ، وسيتم رفض مطالبات الصيدلية ، وسيتم إنهاء مقدم الرعاية الصحية من شبكة CHPW. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على مقدم الرعاية الصحية المستبعد حماية المستفيدين من برنامج Medicare من المسؤولية المالية للخدمات المقدمة في أو بعد تاريخ رفض المطالبة.

بصفتك مقدمي رعاية صحية متعاقدين مع CHPW ، يجب عليك التأكد من عدم سداد مدفوعات خدمات أو عناصر الرعاية الصحية للأفراد أو الكيانات المدرجة في قائمة الحظر ، بما في ذلك الأفراد أو الكيانات الموظفين أو المتعاقدين.

لمزيد من المعلومات حول قائمة الحظر ، قم بزيارة cms.gov

نحن نتبع ، ونطلب من مقدمي الرعاية لدينا اتباع ، متطلبات Medicare للأطباء والممارسين الآخرين الذين يختارون الانسحاب من Medicare. إذا قمت بإلغاء الاشتراك في برنامج Medicare ، فلا يجوز لك قبول السداد الفيدرالي. لا يُسمح لمقدمي الرعاية الذين انسحبوا من Medicare (وأولئك الذين لا يشاركون في Medicare) بفواتير Medicare أو خطط مزايا MA الخاصة بها خلال فترة إلغاء الاشتراك لمدة عامين (2) من تاريخ الانسحاب الرسمي.

بالنسبة لعضويتنا في MA ، لا نتعاقد نحن والكيانات المفوضة لدينا مع مقدمي الرعاية الذين اختاروا الانسحاب من Medicare أو ندفع المطالبات إليهم. استثناء: في حالة الطوارئ أو الرعاية العاجلة ، إذا اخترت عدم الاشتراك في برنامج Medicare ، فيمكنك علاج مستفيد من برنامج MA وفاتورة العلاج. في هذه الحالة ، لا يجوز لك تحصيل رسوم من العضو أكثر مما يُسمح لمقدم رعاية غير مشارك بفرضه. يجب عليك تقديم مطالبة إلينا نيابة عن العضو. نحن ندفع للعناصر المغطاة من Medicare أو الخدمات المفروشة في حالات الطوارئ أو الحالات العاجلة.