نوفر لك النماذج والأدوات لتوفير الوقت.
إذا كانت لديك أسئلة حول ملء وتقديم النماذج الورقية أو عبر الإنترنت ، من فضلك اتصل بخدمة العملاء.
الطعون
- نموذج طلب استئناف (Medicaid و Cascade Select فقط. انقر هنا للحصول على نموذج Medicare Advantage)
- نموذج الموافقة على الاستئناف (الإنجليزية)
- نموذج الموافقة على الاستئناف (إسباني)
تحليل السلوك التطبيقي (ABA): اضطراب طيف التوحد
موارد الصحة السلوكية
- اضطراب الصحة السلوكية وتعاطي المواد المخدرة
- شبكة مركز نقل تقنية الصحة العقلية (MHTTC) - التدريب والمساعدة الفنية (TA) في الممارسات القائمة على الأدلة (EBP)
- أفضل الممارسات المبنية على الأدلة والأبحاث - إرشادات إعداد التقارير (HCA)
- إرشادات الإبلاغ عن الممارسات المستندة إلى الأدلة IMC
- تدريبات الممارسة السريرية والموارد للرعاية المدارة المتكاملة
- فحص الاكتئاب لمقدمي الرعاية (الأطفال والشباب)
- خط الوصول لشراكة سياتل للأطفال (PAL)
- خط وصول الشراكة (PAL) للأمهات
- أجهزة فحص استبيان صحة المريض (PHQ)
- كالوكوس
- ورقة نقاط كالوكوس
- LOCUS
- ورقة نقاط LOCUS
إدارة الرعاية / الجودة
- نموذج إشعار غسيل الكلى
- نموذج إحالة إدارة الرعاية
- برامج إحالة إدارة الرعاية
- نموذج الاعتماد الكيميائي OTR
- استمارة الحوادث الخطيرة
- نموذج OTR للصحة العقلية
- خطة حياتي - يتم تمويل دليل التخطيط المرتكز على الشخص من قبل مجلس الإعاقة التنموية لولاية واشنطن.
- نموذج شكوى المريض
- استمارة إخطار الحمل
- نموذج طلب اختبار نفسي / عصبي
- برنامج تحسين الجودة
الصحة السلوكية للأطفال والمراهقين
المطالبات
- صحيفة غلاف التوثيق الداعمة للمطالبات
- المطالبة المصححة - صحيفة الغلاف القياسية
- استمارة الموافقة على استئصال الرحم: مطلوب إذن مسبق واستمارة موافقة لاستئصال الرحم. انظر لدينا دليل المزود للمزيد من المعلومات.
- استمارة الموافقة على التعقيم: استمارة الموافقة مطلوبة للتعقيم. انظر لدينا دليل المزود للمزيد من المعلومات.
- استمارة الموافقة على التعقيم - إسباني: استمارة الموافقة مطلوبة للتعقيم. انظر لدينا دليل المزود للمزيد من المعلومات.
- 1500 نموذج المطالبة والتعليمات
- نموذج المطالبة والتعليمات UB04
الامتثال
- إذن بالكشف عن المعلومات الصحية المحمية
- إذن بالإفراج عن معلومات سرية عن علاج اضطراب استخدام المواد المخدرة
- نموذج إقرار تدريب على الاحتيال والنفايات وسوء الاستخدام (عبر الإنترنت)
- نموذج الإفصاح عن مصلحة الملكية والرقابة (عبر الإنترنت)
- أسئلة شائعة حول الملكية والتحكم
- الإبلاغ عن نموذج احتيال محتمل
- نموذج الإبلاغ عن حادثة الخصوصية / الأمن المحتملة
دعم التبادل الإلكتروني للبيانات
ترى لدينا دليل المزود لمزيد من المعلومات حول المعاملات الإلكترونية.
التسجيل في شبكة الموفر
صيدلية
برنامج العلاج بمساعدة الأدوية (MAT)
- نموذج الإذن المسبق بعلاج البوبرينورفين الأحادي
- إرشادات للمنتجات المحتوية على البوبرينورفين
- إرشادات للمنتجات المحتوية على النالتريكسون
وصفة طبية
- معلومات عن سياسة HCA الأفيونية
- نموذج إقرار المواد الأفيونية: أرسل نموذج التصديق المكتمل بالفاكس إلى Express Scripts على +1 877
- السياسة الطبية الخاصة بالمواد الأفيونية
- رموز التصريح المعجل للصيدلة
تحديثات الموفر
- عيادة ومجموعة إضافة تغيير نموذج المصطلح (الرجاء فتح في متصفح Chrome)
- نموذج تغيير مصطلح إضافة العيادة والمجموعة (عبر الإنترنت)
- نموذج تغيير مصطلح إضافة العيادة والمجموعة (PDF)
- اتفاقية الموفر الأساسية للأسئلة الشائعة حول خدمات Medicaid
- إضافة موفر نموذج تغيير المصطلح (الرجاء فتح في متصفح Chrome)
- نموذج إضافة تغيير مصطلح للمزود (عبر الإنترنت)
- نموذج إضافة تغيير مصطلح الموفر (PDF)
- نموذج الحصول على دليل الموفر
- قائمة مقدمي خدمات الصحة السلوكية
