موارد الموفر - التأمين الصحي المحلي لولاية واشنطن - CHPW
خطة صحة المجتمع لخطة واشنطن أبل هيلث ميديكيد خطة صحة المجتمع لخطة واشنطن أبل هيلث ميديكيد

موارد المورد

بوابة مزود HealthMAPS

CHPW's بوابة مزود HealthMAPS يتيح لك إدخال مطالبات مرضاك وعرضها ، والتحقق من الأهلية ، وعرض التأمين الصحي الآخر للمريض (OHI) والإبلاغ عنه ، والمزيد.

يتطلب HealthMAPS المصادقة متعددة العوامل من خلال OneHealthPort. هذا يعزز سلامة وأمن مزودنا وبيانات العضوية. هذا يعني أنه يجب على مقدمي الخدمة تسجيل الدخول إلى HealthMAPS من خلال OneHealthPort.

قم بزيارة صفحة تدريب بوابة الموفر للمزيد من المعلومات.

تسجيل الدخول إلى بوابة HealthMAPS

شبكات مزايا الأعضاء

تعمل شبكات مزايا الأعضاء كدليل مرجعي وليست ضمانًا للتغطية. إذا لم تكن الخدمة أو العلاج مدرجًا في شبكة مزايا الأعضاء ، فارجع إلى المناسب إذن مسبق فئة لمزيد من المعلومات.

صيدلية

رموز فوترة الصيدلية

آر إكس بن 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

تحرير المطالبات والتغطية

لتحديد تغطية الصيدلية ، يرجى الاتصال +1 800.

يمكنك تقديم طلب لمراجعة قرار التغطية عن طريق إرسال نموذج طلب تحديد التغطية أو ملء النموذج عبر الإنترنت.

➔ قم بتنزيل نموذج طلب تحديد التغطية

➔ أكمل طلب تحديد التغطية عبر الإنترنت

طب الأسنان

تتطلب Apple Health (Medicaid) الحصول على تصريح لدخول المرضى الداخليين لتشخيص الأسنان. يمكن لمقدمي الخدمة تضمين رقم التفويض في المطالبة أو إرسال نسخة من التفويض مع مطالبتهم.
التصاريح غير مطلوبة لرسوم المنشأة المتعلقة بخدمات طب الأسنان الشائعة والروتينية التالية:

  • الأعضاء من سن ثمانية (8) سنوات وأصغر في تاريخ الخدمة.
  • تم تحديد الأعضاء في ProviderOne مع إدارة الإعاقة التنموية
    مؤشر (DDA).
  • يتم إجراء جراحات الحنك المشقوق / رموز CPT في المرضى الداخليين أو الخارجيين أو مركز الخدمة الإسعافية (ASC): 42200 ، 42205 ، 42210 ، 42215 ، 42225 ، 42226,42227 ، 42235 ، 42260 ، 42280 ، 42281 ، و XNUMX مع تشخيص الحنك المشقوق.

الرجوع إلى أداة بحث رمز الإجراءات و قائمة التصريح المسبق للحصول على معلومات كاملة.

الوصول إلى طب أسنان الأطفال والرضع (ABCD)

برنامج الوصول إلى طب أسنان الأطفال والرضع (ABCD) مخصص للعملاء المؤهلين لبرنامج Apple Health الذين تبلغ أعمارهم 5 سنوات أو أقل. يجب على مقدمي الخدمة المعتمدين من ABCD غير المتخصصين في طب الأسنان تقديم فاتورة بتعليم صحة الفم للأسرة (FOHE) ، وتطبيق الفلورايد الموضعي ، والتقييمات الفموية الدورية باستخدام رموز ومعدلات CPT التالية:

  • 99188 مع المعدل DA: تطبيق ورنيش الفلورايد الموضعي
  • 99499 مع المعدل DA: خدمة E&M غير مدرجة - لاستخدامها في التقييمات الشفوية الدورية
  • 99429 مع المُعدِّل DA: خدمة وقائية غير مُدرجة - تُستخدم مع ABCD FOHE بواسطة PCP

إرشادات الممارسة السريرية للحالات الطبية المزمنة والخدمات الوقائية

تستخدم شبكة صحة المجتمع بواشنطن وخطة صحة المجتمع بواشنطن إرشادات للأمراض المزمنة (بما في ذلك الحالات الصحية الطبية والسلوكية) وللخدمات الوقائية ، كما هو موضح أدناه. يشار إلى المبادئ التوجيهية ذات الصلة القائمة على الأدلة والمراجعة من قبل الأقران من الوكالات المعترف بها على الصعيد الوطني. تهدف الإرشادات إلى مساعدة مقدمي الخدمات في رعاية أعضائنا بما في ذلك CHNW Cascade Select و CHPW Medicare و CHPW Apple Health Managed Care و CHPW Behavioral Health Services فقط. تضمن الإرشادات أيضًا أن المعايير المستخدمة لقرارات إدارة الاستخدام حديثة.

تتم مراجعة جميع الإرشادات مرة واحدة على الأقل كل عامين. تشارك لجنة تحسين الجودة السريرية (CQIC) ، التي تضم مقدمي خدمات الصحة الطبية والسلوكية وأخصائيي الجودة ، في هذه المراجعة وتوافق على أي تغييرات. تتوفر نسخ ورقية من المبادئ التوجيهية للأعضاء أو مقدمي الخدمات عند الطلب ، وكذلك على الروابط المتوفرة.

➔ قم بتنزيل إرشادات الممارسة السريرية الحالية

(Last updated Jan 29, 2024, posted March 26, 2024)

إدارة الاستخدام

إدارة الاستخدام هي عملية مراجعة ما إذا كانت الرعاية ضرورية طبياً ومناسبة للمرضى. تتضمن عمليتنا استخدام إذن مسبق، والمراجعة المتزامنة ، والمراجعة اللاحقة للخدمة لضمان ملاءمة ، والحاجة الطبية ، وكفاءة خدمات الرعاية الصحية ، والإجراءات ، والمكان المناسب للخدمة.

من يقوم بالاستعراض؟

يتم إجراء المراجعة بواسطة طاقم العمل المرخص المناسب ، والذي يشمل - على سبيل المثال لا الحصر - الممرضات والمدير الطبي والصيدلي. خطة صحة المجتمع لموظفي واشنطن متاحة لمناقشة أي عملية إدارة استخدام أو تفويض أو رفض.

مراجعة التفويض المسبق هي عملية مراجعة بعض خدمات الصحة الطبية والجراحية والسلوكية. هذا لضمان تلبية الضرورة الطبية وملاءمة الرعاية قبل تقديم الخدمات.

الموافقات على الخدمات

تحدد خطة صحة المجتمع التابعة لموظفي ومقدمي الخدمات بواشنطن ما إذا كانت الخدمات قد تمت الموافقة عليها أو رفضها. نحن نستخدم المعلومات من طبيبك للقيام بذلك. نحن ننظر أيضا إلى المعايير الطبية. قراراتنا عادلة ومتساوية. نتبع هذه القواعد:

  • يوافق صانعو القرار في إدارة الاستخدام أو يرفضون بناءً على ما إذا كانت الرعاية والخدمة مناسبة وما إذا كانت الرعاية أو الخدمة مغطاة.
  • لا تكافئ Community Health Plan of Washington مقدمي الخدمة أو غيرهم على رفض التغطية أو الرعاية.
  • لا تقدم Community Health Plan of Washington حوافز مالية لتشجيع صانعي القرار في إدارة الاستخدام لاتخاذ القرارات التي تؤدي إلى قلة استخدام الرعاية أو الخدمات.

كيف نقيم التقنيات الجديدة

تلتزم خطة صحة المجتمع بواشنطن بمواكبة التقنيات الجديدة. هذا يعني أننا نراجع الاختبارات والأدوية والعلاجات والأجهزة الجديدة والطرق الجديدة لاستخدام الاختبارات والعقاقير والعلاجات والأجهزة الحالية.

يتم تقييم التقنيات الجديدة على أساس مستمر. تمت الموافقة عليها بناءً على المعايير التي تحمي سلامة المرضى.

نتعامل مع طلبات التكنولوجيا الجديدة لعضو معين في الوقت المناسب. تتم معالجتها كطلبات إذن مسبق. تخضع جميع الطلبات للمزايا الحالية وقيود التغطية. يحق للأعضاء المحرومين من الخدمة أو الإحالة تقديم استئناف.

لمعرفة المزيد حول عملية اتخاذ القرار أو ما إذا كانت خطة صحة المجتمع بواشنطن تغطي تقنية جديدة معينة ، يرجى الاتصال بفريق خدمة العملاء لدينا على +1 800 (TTY Relay: اطلب 711) ، من الاثنين إلى الجمعة ، من 8:00 صباحًا إلى 5:00 مساءً

نداءات مزود

باستثناء قرارات CHPW المتعلقة بتسعير DRG ، وجداول الرسوم ، والمسؤولية المالية للأعضاء ، يجوز للمزود استئناف قرار CHPW الذي يعتقد أنه غير صحيح. يجب أن تكون طعون مقدم الخدمة غير المشارك مكتوبة ويتم تقديمها في غضون تسعين (90) يومًا من تاريخ إشعار الرفض ؛ أو الدفعة الأولية للمطالبة النظيفة لأعضاء Apple Health ؛ أو خلال ستين (60) يومًا لأعضاء برنامج Medicare.

يجب أن تكون طعون مقدم الخدمة مكتوبة ومقدمة في غضون أربعة وعشرين (24) شهرًا من تاريخ إشعار الرفض أو الدفع الأولي لمطالبة نظيفة. ستتم مراجعة طلبات الاستئناف من المستوى الثاني إذا تم تقديم معلومات جديدة إلى CHPW في غضون ستين (60) يومًا من قرار المستوى الأول.

يجب أن يتضمن الاستئناف:

  • اسم العضو ورقم معرف العضو
  • رقم المطالبة (إن وجد)
  •  تاريخ الخدمة
  • جميع الوثائق الداعمة ذات الصلة بسبب الرفض
  • سبب طلب الاستئناف
  • تفويض موقع (في حالة التسجيل نيابة عن عضو)
  • للوصول إلى ورقة غلاف استئناف CHPW ، انتقل إلى صفحة النماذج والأدوات.

يجوز لمقدمي الخدمات إرسال طلبات الاستئناف إلى:
خطة صحة المجتمع في واشنطن
عناية: دائرة الاستئناف
1111 الجادة الثالثة ، جناح 400
سياتل، WA 98101
فاكس: (206) 613-8984
البريد الإلكتروني [البريد الإلكتروني محمي]

برنامج الامتثال

لمعرفة المزيد حول برنامج الامتثال الخاص بـ CHPW ، يرجى الاطلاع على دليل مزود CHPW.

السياسات والإجراءات

تضع خطة صحة المجتمع بواشنطن سياسات وإجراءات معينة متاحة لمقدمي الخدمات. إذا كنت بحاجة إلى نسخ ورقية من أي من موادنا ، فاتصل بممثل علاقات المزود. يمكن العثور على السياسات الحالية التي تحتاجها لرعاية الأعضاء على صفحة السياسات والإجراءات.

نرحب بأسئلتكم؟

ابحث عن الموارد والنماذج التي تحتاجها لرعاية أعضائنا. إذا كانت لديك أي أسئلة حول ملء وتقديم النماذج الورقية أو عبر الإنترنت ، فيرجى الاتصال خدمة العملاء للحصول على المساعدة.

 

هل كنت تعلم...؟

[random_content group_id = '21 'num_posts =' 1 ']

☏ هل لديك أسئلة؟

فريق المبيعات

احصل على إجابات حقيقية
من أناس حقيقيين

الهاتف +1 800
[البريد الإلكتروني محمي]

x
â € ª