HealthMAPS提供者门户
CHPW的 HealthMAPS 提供商门户 让您可以输入和查看患者的索赔、检查资格、查看和报告患者的其他健康保险 (OHI) 等等。
HealthMAPS 需要通过 OneHealthPort 进行多重身份验证。 这增强了我们的提供商和会员数据的安全性。 这意味着提供者必须通过 OneHealthPort 登录 HealthMAPS。
访问我们的提供商门户培训页面 获取更多信息。
会员权益表格
会员权益表格仅作为参考指南，并不保证承保范围。 如果会员福利表格中未列出服务或待遇，请参阅相应的 事先授权 类别以获取更多信息。
2024年利益网格
2023年利益网格
医药学
药费帐单代码
RxBin 003858 号
RxPCN MD
RxGrp CHWA
索赔帐单和覆盖率确定
有关药房承保范围的确定，请致电 1-800-417-8164.
您可以通过发送“承保范围确定请求”表格或填写在线表单来提交承保范围确定审查的请求。
牙科
Apple Health (Medicaid) 需要获得住院许可才能进行牙科诊断。 提供者可以在声明中包含授权号，或者随声明一起发送授权副本。
与以下常见的常规牙科服务有关的设施收费不需要授权：
- 服务日期时年龄不超过八（8）岁的会员。
- ProviderOne中确定的具有发育障碍管理部门的成员
（DDA）指示器。 - 这些特定的c裂手术/ CPT代码在住院，门诊或门诊服务中心（ASC）的环境中执行：42200、42205、42210、42215、42225、42226,42227、42235、42260、42280、42281和XNUMX，其诊断为late裂。
进入婴儿和儿童牙科（ABCD）
婴儿和儿童牙科（ABCD）计划适用于5岁以下的符合Apple Health要求的客户。 非牙科ABCD认证的提供者必须使用以下CPT代码和修饰语向家庭口腔健康教育（FOHE），局部氟化物的应用和定期口腔评估收取费用：
- 改性剂DA的99188：外用氟化物清漆的应用
- 带有修饰语DA的99499：未列出的E＆M服务–用于定期的口头评估
- 带有修饰语DA的99429：未列出的预防性服务–由PCP用于ABCD FOHE
慢性病和预防服务的临床实践指南
华盛顿社区健康网络和华盛顿社区健康计划使用慢性病（包括医疗和行为健康状况）和预防服务指南，如下所列。 参考了来自国家认可机构的相关循证、同行评审指南。 该指南旨在帮助指导提供者照顾我们的会员，包括 CHNW Cascade Select、CHPW Medicare、CHPW Apple Health Managed Care 和 CHPW Behavioral Health Services Only 会员。 该指南还确保用于利用率管理决策的标准是最新的。
所有准则至少每两年审查一次。 包括医疗和行为健康提供者以及质量专家的临床质量改进委员会（CQIC）参与了此审查并批准了任何更改。 成员或提供者可以根据要求以及在提供的链接上获得指南的纸质副本。
（最后更新于 29 年 2024 月 26 日，发布于 2024 年 XNUMX 月 XNUMX 日）
利用管理
利用率管理是审查医疗是否必要且对患者合适的过程。 我们的流程包括 事先授权，并发审查和服务后审查，以确保适当，具有医疗需求以及医疗保健服务，程序和适当的服务地点的效率。
谁审核？
审查由适当的有执照的人员完成，包括但不限于护士，医疗主管和药剂师。 华盛顿工作人员的社区健康计划可用于讨论任何利用管理过程，授权或拒绝。
事先授权审查是审查某些医疗，手术和行为健康服务的过程。 这是为了确保在提供服务之前满足医疗上的必要性和护理的适当性。
服务批准
华盛顿社区健康计划的工作人员和提供者确定服务是被批准还是被拒绝。 我们使用您医生的信息来执行此操作。 我们还将研究医学标准。 我们的决定是公平和平等的。 我们遵循以下规则：
- 利用率管理决策者仅根据护理和服务是否适当以及是否涵盖护理或服务来批准或拒绝。
- 华盛顿社区卫生计划不会因拒绝承保或护理而奖励提供者或其他人。
- 华盛顿社区卫生计划未提供任何经济诱因来鼓励利用率管理决策者做出导致使用不足的护理或服务的决策。
我们如何评估新技术
华盛顿社区卫生计划致力于跟上新技术。 这意味着我们将审查新的测试，药物，治疗方法和设备，以及使用当前测试，药物，治疗方法和设备的新方法。
不断评估新技术。 它们是根据保护患者安全的标准批准的。
我们会及时处理特定成员的新技术要求。 它们将作为事先授权请求进行处理。 所有请求均受当前利益和承保范围的限制。 被拒绝提供服务或推荐的会员有权提出上诉。
要了解有关决策过程或华盛顿社区健康计划是否涵盖特定新技术的更多信息，请致电我们的客户服务团队，网址为： 1-800-440-1561 （TTY中继：拨打711），星期一至星期五，上午8:00至下午5:00
提供者上诉
除CHPW有关DRG定价，费用表和会员财务责任的决定外，提供者可以对CHPW认为不正确的决定提出上诉。 非参与提供者的上诉必须以书面形式提出，并在拒绝通知发出之日起九十（90）天内提出； 或为Apple Health成员支付首期清洁索赔； 或Medicare会员六十（60）天内。
面值提供者的上诉必须以书面形式提出，并且应在拒绝或初次支付干净索偿通知之日起二十四（24）个月内提出。 如果在第一级裁决后的六十（60）天内向CHPW提供了新信息，则将审核第二级上诉请求。
上诉必须包括：
- 会员名和会员ID号
- 索偿编号（如果有）
- 服务日期
- 与拒绝原因相关的所有支持文件
- 请求上诉的理由
- 签名授权书（如果代表会员提交）
- 要访问CHPW的申诉封面，请访问我们的网站 表单和工具页面.
提供者可以向以下人员提出上诉：
华盛顿社区健康计划
注意：上诉部门
第三大街1111号套房400
西雅图，华盛顿州98101
传真：（206）613，8984
电子邮箱： [电子邮件保护]
合规计划
要了解有关 CHPW 合规计划的更多信息，请参阅 CHPW提供者手册.
政策与程序
华盛顿社区卫生计划向提供者提供某些政策和程序。 如果您需要我们任何材料的纸质副本，请与您的提供商关系代表联系。 您可以在以下网站上找到当前需要照顾会员的政策： 政策和程序页面.
乐于解答您的问题
查找您需要照顾我们的会员的资源和表格。 如果您对填写和提交在线或纸质表格有任何疑问，请联系 客户服务 寻求帮助。
