事先授权常见问题解答-华盛顿州地方健康保险-CHPW

事先授权常见问题解答

单击下面的常见问题,以了解有关华盛顿社区卫生计划(CHPW)事先授权政策和程序的更多信息。

有关事前授权的常见问题

什么是事先授权?

事先授权是CHPW对特定程序,服务,医疗设备,用品和药物的高级批准。 事先授权 检讨 是根据临床护理指南和利用率管理标准确定上述服务的医疗必要性的过程。

所有预定的住院病人以及某些预定的服务,医疗药品,外科手术,诊断,治疗和成像程序都需要事先授权。

为什么CHPW需要事先授权?

事先授权程序使CHPW有机会审查某些服务或药物在治疗医疗状况方面的必要性。 例如,某些品牌药物非常昂贵。 在审查过程中,CHPW可能会决定使用通用或其他低成本替代方案在治疗医疗状况方面同样有效。

事先授权限制了获得昂贵服务和疗法的机会,尤其是新疗法。 它也可用于确定医疗的必要性和护理的适当性。

我如何获得事先授权?

提供者应通过我们的护理管理门户网站提交事先授权, 吉娃 

您也可以将事先的授权请求传真到 206-652-7065。 请检查位于每个表格顶部的传真号码,因为传真号码可能会根据要求而有所不同。 在此处查找CHPW事先授权表格。

对于药房,提供者应通过ExpressScripts提交请求,以进行事先授权,阶梯疗法,非常规或超量限制。 致电给他们 1-800-753-2851 与事先授权的专家交谈。 对于专业管理的药物,请遵循此处的说明。

所有其他事先授权请求将由CHPW工作人员处理。 请联系您的提供商关系代表以获取更多信息。

紧急服务需要事先授权吗?

在急诊室进行治疗无需转介或授权。

如果我的事先授权被拒绝怎么办?

如果CHPW拒绝您管理某些服务,治疗,设备或处方药的要求,则会员可以对决定提出上诉,并应遵循 申诉和上诉页面。

如果Express Scripts拒绝了某种药物,则提供者可以通过将以下内容的信件和临床文件(包括ESI拒绝的日期和原因)发送至:

华盛顿社区健康计划
致:CHPW苹果健康呼吁
第三大街1111号套房400
西雅图,华盛顿州98101
传真: 206-613-8983

加急上诉仅适用于紧急情况; 称呼 1-800-440-1561.

获得事先授权需要多长时间?

CHPW努力在华盛顿州和联邦合同中处理授权请求
及时性要求,并符合我们会员的医疗保健需求。 定期的
请求量的增加可能会影响周转时间。 CHPW努力遵守
以下处理时间表:

  • 标准的事先授权请求将在5到14天内处理。
  • 临床紧急请求将在2到5天内处理。
我需要提交什么文件?

支持医疗必要性的文档必须与事先授权请求一起提交。 该信息支持处理的需要,并且在首次提交时提交详细信息有助于确保可以及时处理请求。

适当的文件示例包括:

  • 当前的病史和/或医师检查记录,可解决问题和所需服务的需求
  • 相关实验室和/或放射学结果
  • 相关专业咨询说明
  • 其他有助于决策过程的信息

CHPW利用率管理人员可以通过传真或电话请求特定的其他临床信息,以完成授权过程。

 

如果仍有疑问,请致电客户服务寻求帮助。 我们的代表可以在 1-800-440-1561 (TTY中继:拨打711)星期一至星期五,上午8点至下午5点

你知道吗...?

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联系电话: 1-800-440-1561
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