临床保险标准-华盛顿州地方健康保险-CHPW

临床覆盖标准

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我们使用多种资源来确定特定的干预措施在医学上是否必要。 每个案例都使用适当的标准进行评估,同时还要考虑单个案例的信息。

我们依赖于国家认可的《 MCG指南》作为针对临床报道的循证医学建议的主要来源。 此外,我们针对MCG指南未解决的情况创建了临床覆盖标准(CCC)。 对于行为健康医疗必要性决策,我们使用针对药物滥用的精神病和成瘾服务水平使用系统(LOCUS)标准,MCG标准和美国成瘾医学学会(ASAM)标准。

对于Medicare会员,CHPW利用Medicare和Medicare服务中心(CMS)的国家覆盖率确定(NCD)和本地覆盖率确定(LCD)(如果有)。 NCD和LCD可以通过华盛顿的Medicare服务付费承包商Noridian获得,也可以在CMS网站上访问。 如果CMS标准不可用,则使用MCG指南和/或CHPW的CCC。

我们的医务总监在做出使用情况审查决定时,将考虑注册人的年龄,社会状况,合并症和社区内服务的可用性。 这些准则可通过以下途径获得: 护理管理门户.

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