减肥手术事先授权 - 华盛顿州地方健康保险 - CHPW

减肥手术事先授权

CHPW 的减肥手术计划

CHPW 的减肥手术计划分为三个阶段。 在进入下一阶段之前,需要获得每个阶段的事先授权并成功完成。 CHPW 减肥手术计划的每位参与者都将被转介到减肥护理管理部门以获得护理协调和支持。 Apple Health 会员政策基于 WAC 182-531-1600.

第一阶段

第 1 阶段是对申请减肥手术的会员的初级保健提供者的初步评估。 提到这个阶段是为了认识到解决肥胖相关疾病治疗的重要性。 这是通常的基于诊所的护理,不需要转诊或授权。 如果成员满足最低标准,则初级保健提供者将启动 第 2 阶段减肥授权请求 并通过提交 提供者门户. 这是由 PCP 完成的,因为它是每月跟踪会员的提供者。

查看政策 MM145 以了解要求、资格和流程的详细信息 ➜

减肥手术第 2 阶段评估的临床资格覆盖标准
  • 年龄在21-59岁之间(18-20岁仅腹腔镜调整胃束带,LAGB)
  • 身体质量指数 (BMI) 必须等于或大于 35
  • 医疗条件/合并症:必须在医疗记录中至少记录以下一项:
    • 糖尿病
    • 主要承重关节(如膝关节或髋关节)的严重退行性关节疾病,目前一旦实现减肥,就可以进行关节置换手术。 除了放射科医师的报告外,还可能要求提供当前放射学研究(普通胶片)的副本 *医疗记录,包括证明需要进行关节置换(膝关节或髋关节)的骨科手术咨询,以及放射学报告。 可能需要实际当前的普通胶片(X 射线图像)
    • 其他罕见的合并症(如假性脑瘤),其中有医学证据表明减肥手术在医学上是必要的,并且减肥手术的好处超过了手术死亡的风险
    • 被代谢和减肥手术认证和质量改进计划 (MBSAQIP) 转介到认可机构的成员将接受减肥手术的临床资格评估。
    • 会员的 CHPW 护理经理将协助护理协调。

不包括: 被诊断为多发性硬化症、怀孕、难治性抑郁症或活性物质滥用的登记者。

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如果成员符合资格标准,需要直接发送给 CHPW 的所需文件
  1. 病史和体格检查记录
  2. 问题清单
  3. 药物清单
  4. 患者之前尝试过的饮食和减肥干预措施清单以及结果
  5. 证明符合减肥计划的详细记录
  6. 与风险/创伤/文化等相关的任何特定需求的详细信息。
  7. 取决于诊断的其他文件:
    1. 如果患者患有糖尿病
      1. 导致糖尿病诊断的血糖和血红蛋白 A1C
      2. 最近的 HbA1C

* 糖尿病诊断 需要具有以下历史记录之一:

  • 有症状的 糖尿病 需要以下两个条件:
    • 糖尿病症状(典型症状包括多尿、烦渴和不明原因的体重减轻)
    • 血浆葡萄糖浓度≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)(一天中的任何时间,不考虑最后一餐的时间)
  • 无症状糖尿病 要求患者没有怀孕或服用皮质类固醇药物,并且满足以下两个标准或在两个不同的日期满足 FPG 标准:
    • FPG 值 ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
    • 在 200 g OGTT 期间,两小时血糖值≥11.1 mg/dL (75 mmol/L)(美国糖尿病协会不建议将此测试用于常规临床使用)。
    • HbA1C 值≥6.5% (48 mmol/mol)。
    1. 如果患者患有膝或髋关节疾病:
      1. 骨科手术笔记,详细说明患者在达到减肥目标时需要膝关节或髋关节置换术
      2. 受影响关节的影像报告。

* 主要负重关节的终末期关节病 需要满足以下所有条件:

  • 膝盖或臀部的严重骨关节炎
  • 骨科医生的记录显示,只要BMI低于40,患者就有资格进行关节置换术
  • 放射线成像显示 Kellgren-Lawrence 3 级或 4 级
    1. 如果诊断是假性脑瘤或减肥手术帮助的其他罕见疾病:
      1. 需要与该疾病相关的具体说明
      2. 已尝试的其他治疗方法以及患者对这些治疗方法的反应

第一阶段

第 2 阶段是评估减肥手术并成功完成 Apple Health 会员的减肥计划。 进行减肥手术的设施应来自代谢和减肥手术认证和质量改进计划 (MBSAQIP) 认可的设施。 在参与第 2 阶段之前,必须获得 CHPW 的事先授权(来自初级保健提供者)。

一旦获得批准,在第二阶段会发生什么

在第 2 阶段的六个月注册期间,预计将在第 2 阶段进行以下活动,并将在第 3 阶段的授权之前进行评估(请参阅下面的第 3 阶段标准):

  • 在有执照的医疗提供者的监督下参加减肥计划,体重持续减轻至少 5%。 如果在 180 天内没有实现减肥,授权将被取消,会员必须重新提交第 2 阶段的请求。初始体重是客户在最近一次在认可机构进行的第 2 阶段注册的第一次评估预约时的体重通过代谢和减肥手术认证和质量改进计划 (MBSAQIP)
  • 每月与初级保健提供者会面一次,以审查体重管理进展。 提供者必须记录会员遵守预定约会的情况以及减肥进度。 对于糖尿病登记者,提供者必须记录在糖尿病控制或稳定方面的努力。
  • 与注册营养师 (RD) 会面,每月咨询两次,持续至少 6 个月。 必须记录会员遵守预定约会的情况以及减肥的进展。
  • RD 必须评估和证明客户遵守术后要求的能力,例如终生要求的饮食改变和定期随访
  • 记录积极参与医学结构的减肥方案
  • 会员必须接受由精神科医生、心理学家、有执照的精神病学 ARNP 或有执照的独立社会工作者进行的全面心理社会评估,该社会工作者在心理健康环境中拥有至少两年的硕士后经验。 评估必须包括:
    • 评估是否存在药物滥用问题或精神疾病,这些问题会阻止客户参与术前饮食要求或术后生活方式改变,以及
    • 证明如果客户有精神病史,客户已经稳定至少 6 个月的文件,以及
    • 证明如果有吸毒和酗酒史,客户至少一年保持干净和清醒的文件
    • 会员必须接受由内科医生进行的内科评估,以评估客户的围手术期状况和死亡风险,并向 CHPW 提供结果副本
    • 接受将进行减肥手术的外科医生的手术评估,并向 CHPW 提供结果的副本
第二阶段第二次批准的临床覆盖标准

如果会员先前已获批准并在第 2 阶段注册六个月,但未达到达到第 3 阶段标准所需的减重要求,则该成员可以作为第二个申请提交第 2 阶段的批准。

如果会员在第 2 阶段有两个注册期,则用于确定会员是否符合第 3 阶段标准的初始权重将是第 2 阶段第二次注册的第一次预约时的权重。如果满足以下所有标准,则可以考虑第二阶段的第二次注册:

  • 该成员已满足并将继续满足第 2 阶段的所有初始标准
  • 从第 2.5 阶段的前六个月注册开始到结束,该成员至少减掉了 2% 的体重
  • 该成员在第 2 阶段的前六个月注册期间参加了所有必需的约会
  • 该成员之前在第 2 阶段的注册次数不超过一个。(两个是第 2 阶段可能的最大注册数量)

 

完成所有第 2 阶段要求后,初级保健提供者将向先前指定的卓越中心设施发起减肥手术咨询。  

第一阶段

成功完成第 2 阶段预期活动摘要并希望进行减肥手术的 Apple Health 会员 必须在继续之前获得 CHPW 的事先授权.

第 3 阶段的临床覆盖标准
  1. 持续遵守术前护理计划
  2. 手术必须在获得代谢和减肥手术认证的医院进行
    和质量改进计划 (MBSAQIP)
  3. 外科医生必须在华盛顿州持有有效的行医执照
  4. 外科手术必须有确凿的证据支持其使用
  5. 客户必须接受由内科医生进行的内科评估,以评估客户的围手术期状况和死亡风险,并向 CHPW 提供结果副本
  6. 接受将进行减肥手术的外科医生的手术评估,并向 CHPW 提供结果的副本
  7. 必须提交成员在最近一次第 2 阶段注册的前六个月内满足所有要求的文件,以供 CHPW 事先授权 (PA) 审查,包括以下所有内容:
    1. 在有执照的医疗提供者的监督下参与六个月的减肥计划,每月访问医疗提供者,每月咨询两次
      与治疗提供者或外科医生推荐的注册营养师合作,并表明遵守预定的约会,并通过医疗提供者和注册营养师记录的连续记录证明减肥的进展。 RD 必须评估和证明客户遵守术后要求的能力,例如终生要求的饮食改变和定期随访。 对于糖尿病登记者,提供者必须记录在糖尿病控制或稳定方面的努力。
    2. 减掉至少 5% 的体重并保持体重减轻直到手术时间。 初始体重是客户在最近一次参加经认可的代谢和减肥手术认证和质量改进计划 (MBSAQIP) 的第 2 阶段注册的第一次评估预约时的体重。
    3. 记录积极参与医学结构的减肥方案
    4. 接受由精神科医生、获得许可的精神病学 ARNP 或获得许可的独立社会工作者进行的全面心理社会评估,该社会工作者在心理健康环境中拥有至少两年的硕士后经验。 评估必须包括:
      1. 评估是否存在药物滥用问题或精神疾病,这些问题会阻止客户参与术前饮食要求或术后生活方式改变,以及
      2. 证明如果客户有精神病史,客户已经稳定至少 6 个月的文件,以及
      3. 证明如果有吸毒和酗酒史,客户至少一年保持干净和清醒的文件
      4. 对客户遵守术后要求的能力的评估和认证,例如终生所需的饮食改变和定期随访。

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