我们为您提供表格和工具,以节省您的时间。
如果您对填写和提交在线或纸质表格有疑问,请 联系客服。
上诉
- 上诉申请表 (仅限 Medicaid 和 Cascade Select。 单击此处获取 Medicare Advantage 表格)
- 同意上诉表(英文)
- 同意上诉表(西班牙文)
应用行为分析(ABA):自闭症谱系障碍
行为健康资源
- 行为健康和物质使用障碍
- 精神卫生技术转让中心网络(MHTTC) –关于循证实践的培训和技术援助(TA)
- 基于证据和基于研究的最佳实践 –报告准则(HCA)
- IMC循证实践报告指南
- 临床实践培训和综合管理式医疗资源
- 照顾者的抑郁症筛查(儿童和青少年)
- 西雅图儿童合作伙伴访问专线(PAL)
- 妈妈的伙伴关系访问专线(PAL)
- 患者健康调查表(PHQ)筛查
- 算盘
- CALOCUS得分表
- 轨迹
- LOCUS得分表
儿童和青少年行为健康
ChildrenFirst™奖励计划
索赔
- 索赔支持文件封面
- 更正的索赔–标准封面
- 子宫切除术同意书: 子宫切除术需要事先授权和同意书。 看看我们的 供应商手册 获取更多信息。
- 灭菌同意书: 绝育需要同意书。 看看我们的 供应商手册 获取更多信息。
- 灭菌同意书-西班牙文: 绝育需要同意书。 看看我们的 供应商手册 获取更多信息。
- 1500索赔表和说明
- UB04索赔表和说明
EDI支持
看看我们的 供应商手册 有关电子交易的更多信息。
提供商网络注册
医药学
药物辅助治疗(MAT)计划
阿片类药物处方
- 有关HCA阿片类药物政策的信息
- 阿片类证明书:将填写完整的证明表格传真至Express Scripts,网址为: 1-877-251-5896
- 阿片类激动剂的医疗政策
- 药房加急授权码
提供商更新
- 诊所和组添加更改条款表格 (请在Chrome浏览器中打开)
- 诊所和组添加更改条款表格(在线)
- 诊所和团体添加变更条款表(PDF)
- 医疗补助服务常见问题核心提供商协议
- 供应商添加变更条款表格 (请在Chrome浏览器中打开)
- 供应商添加更改条款表格(在线)
- 供应商添加变更条款表格(PDF)
- 提供者目录录取表格
- 行为健康提供者名册