事先授权-华盛顿州地方健康保险-CHPW

事先授权

有些服务需要事先授权

华盛顿社区健康计划 (CHPW) 涵盖许多治疗和服务。 其中一些服务需要事先授权,而另一些则不需要。

事先授权 意味着您的提供者必须与我们联系以确保我们将承保治疗,药物或设备的费用。 事先授权是我们利用率管理策略的一部分。

利用率管理 是审查医疗是否必要并适合患者的过程。

你需要知道的:

  • 如果您想研究通常需要事先授权的服务,请访问我们的 提供者事先授权页面.
  • 请与您的医生联系,以确认某种治疗方法需要事先授权。
  • 如果服务需要事先授权, 你不必提交任何东西。 您的医生或医疗保健提供者负责向CHPW提交事先授权请求。
  • 有些服务需要转介。 不需要PCP就将成员推荐给参与的提供商或网络外专家而获得批准。 当成员需要在其指定的PCP或组之外查看PCP时,CHPW必须审查并提供计划授权的转介。 此外,患者审核与协调(PRC)计划的成员需要其PCP进行计划授权转诊,以批准该成员从其他提供者和专家那里获得的护理。

批准或拒绝请求

获得许可的CHPW工作人员会根据临床政策(也称为标准)审查事先的授权请求。 这些资源可以包括MCGGuidelines®,Medicare承保范围确定和华盛顿社区卫生计划临床承保范围标准文件。

要求由适当的许可工作人员进行审核,这些人员包括但不限于护士,医疗主管和药剂师。 他们在审查授权时使用以下标准:

  1. 决策仅基于 适当的照顾和服务覆盖范围的存在。
  2. 热电联产 不奖励 从业者或其他个人,以发布拒绝(不利利益确定​​)承保范围的信息。
  3. 决策者的经济激励 不鼓励决策 导致利用率不足(人们使用应得的服务较少)。

不同意我们的决定

如果您认为请求已获批准而被拒绝,则您有权提出上诉。 访问我们的 申诉和上诉页面 学习如何。

有关事先授权,利用率管理以及CHPW如何决定我们可以提供的服务的更多信息, 请访问我们的事先授权常见问题解答页面.

 

 

你知道吗...?

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