有些服务需要事先授权
华盛顿社区健康计划 (CHPW) 涵盖许多治疗和服务。 其中一些服务需要事先授权,而另一些则不需要。
事先授权 意味着您的提供者必须与我们联系以确保我们将承保治疗,药物或设备的费用。 事先授权是我们利用率管理策略的一部分。
利用率管理 是审查医疗是否必要并适合患者的过程。
你需要知道的:
- 如果您想研究通常需要事先授权的服务,请访问我们的 提供者事先授权页面.
- 请与您的医生联系,以确认某种治疗方法需要事先授权。
- 如果服务需要事先授权, 你不必提交任何东西。 您的医生或医疗保健提供者负责向CHPW提交事先授权请求。
- 有些服务需要转介。 不需要PCP就将成员推荐给参与的提供商或网络外专家而获得批准。 当成员需要在其指定的PCP或组之外查看PCP时,CHPW必须审查并提供计划授权的转介。 此外,患者审核与协调(PRC)计划的成员需要其PCP进行计划授权转诊,以批准该成员从其他提供者和专家那里获得的护理。
批准或拒绝请求
获得许可的CHPW工作人员会根据临床政策(也称为标准)审查事先的授权请求。 这些资源可以包括MCGGuidelines®,Medicare承保范围确定和华盛顿社区卫生计划临床承保范围标准文件。
要求由适当的许可工作人员进行审核,这些人员包括但不限于护士,医疗主管和药剂师。 他们在审查授权时使用以下标准:
- 决策仅基于 适当的照顾和服务 和 覆盖范围的存在。
- 热电联产 不奖励 从业者或其他个人,以发布拒绝(不利利益确定)承保范围的信息。
- 决策者的经济激励 不鼓励决策 导致利用率不足(人们使用应得的服务较少)。
不同意我们的决定
如果您认为请求已获批准而被拒绝,则您有权提出上诉。 访问我们的 申诉和上诉页面 学习如何。
有关事先授权,利用率管理以及CHPW如何决定我们可以提供的服务的更多信息, 请访问我们的事先授权常见问题解答页面.
我们如何评估新技术
华盛顿社区卫生计划致力于跟上新技术。 这意味着我们将审查新的测试,药物,治疗方法和设备,以及使用当前测试,药物,治疗方法和设备的新方法。
不断评估新技术。 它们是根据保护患者安全的标准批准的。
我们及时处理会员的新技术请求。它们将作为事先授权请求进行处理。所有请求均须遵守当前福利和承保范围限制。被拒绝提供服务或推荐的会员有权提出上诉。
要了解有关决策过程或华盛顿社区健康计划是否涵盖特定新技术的更多信息,请致电我们的客户服务团队,网址为: 1-800-440-1561 (TTY中继:拨打711),星期一至星期五,上午8:00至下午5:00
有任何疑问或需要帮助?
华盛顿社区健康计划利用管理 (UM) 工作人员可在以下地址讨论此流程或任何 UM 问题: 1-800-440-1561 (TTY:拨打 711)。 如果需要,我们将免费提供语言帮助。