欺诈、浪费和滥用 - 华盛顿州地方健康保险 - CHPW

欺诈,浪费和滥用

欺诈的代价

美国国家医疗保健反欺诈协会估计,医疗保健欺诈造成的经济损失约为 每天100亿美元。 欺诈,浪费和虐待使医疗计划失去了资金,使人们难以为所需的医疗服务付费。 这也与护理费用的增加有关。

在华盛顿社区健康计划(CHPW)中,我们致力于阻止医疗保健欺诈,浪费和滥用。 这是发现问题的方法以及如何提供帮助的方法。

什么是欺诈,浪费和滥用?

舞弊

当某人故意和故意提出虚假的索赔导致不适当的付款时,就会发生欺诈。

欺诈示例:
  • 未提供服务的账单。
  • 伪造患者的诊断以证明不必要的程序是正确的。
  • 接受患者转诊的回扣。

切损

浪费是过度使用服务或其他做法,直接或间接导致不必要的医疗费用。 通常认为它不是由刑事疏忽行为引起的,而是由滥用资源引起的。

废物举例:
  • 订购过多的诊断测试。
  • 过度使用办公室拜访。
  • 一家药店,在未确认成员仍需要药物的情况下向他们发送药物。

滥用

滥用行为可能会导致不必要的医疗费用。 这是个人或实体歪曲事实以获取付款,但不是有意和/或有目的的情况。

滥用示例:
  • 为服务或供应过量收费。
  • 提供不必要的医疗服务。
  • 去不同的医生或急诊室获得止痛药。

CHPW如何打击欺诈

CHPW为我们的提供商制定了一项全面的培训计划,他们可以访问该培训计划以了解如何预防,发现和报告欺诈行为。

我们还提供了一个简单的在线工具,会员可以在其中报告可能的欺诈,浪费或滥用。

在线报告

保护自己免受欺诈,浪费和虐待

请遵循以下简单提示,以帮助阻止欺诈行为:
  • 仅将您的华盛顿社区健康计划ID卡或ID号提供给 医疗保健提供者,诊所或医院。
  • 只提供您的身份证 当你得到照顾时.
  • 永远不要让任何人借钱 您的华盛顿身份证社区健康计划。
  • 切勿签署 空白保险表格.
  • 随时准备展示 图片ID 在办理医疗预约时。
  • 小心发出 社会安全号码.

了解相关法律

联邦民事虚假索赔法 (FCA)

民用FCA(31 美国法典 (USC) 第 3729–3733 节),保护联邦政府免于被多收或出售不合格的商品或服务。 民事 FCA 对故意向联邦政府提交或导致提交虚假或欺诈性索赔的任何人施加民事责任。

术语“明知”和“明知”是指一个人实际了解信息或故意无视或不计后果地忽视与索赔相关的信息的真实性或虚假性。 违反民事 FCA 不需要特定的欺诈意图。

例子: 医生故意向 Medicare 提交未提供的医疗服务或比提供的更高水平的医疗服务的索赔。

处罚: 违反民事 FCA 的民事处罚可能包括追回高达 是政府因虚假索赔而遭受的损失数额的倍数,加上每项虚假索赔的经济处罚。

此外,根据刑事 FCA (18 USC 第 287 节)、个人或实体可能因提交虚假、虚构或欺诈性索赔而面临刑事处罚,包括罚款、监禁或两者兼而有之。

《虚假申报法》允许不隶属于政府的人代表政府提起诉讼,指控政府承包商存在以下欺诈行为:

  • 向政府提出虚假付款要求
  • 导致他人提交虚假付款申请
  • 制作或使用虚假记录或陈述以获得政府支付的索赔
  • 合谋让政府支付虚假索赔
  • 制作或使用虚假记录以避免或减少向政府付款或偿还的义务

《虚假申报法》为“举报人”提供保护。 举报人是对组织或团体中发生的不当行为提出关注的人,通常来自同一组织。 举报人保护:

  • 允许个人匿名举报欺诈行为,代表政府起诉实体,并收取任何由此产生的和解金的一部分。
  • 禁止雇主威胁、恐吓或报复善意举报不当行为或错误行为的员工。

违反《虚假申报法》会导致社会和商业后果,对个人声誉造成无法弥补的损害,并导致业务损失。 此外,违规行为可能导致民事和经济处罚,包括:

  • 民事处罚,根据 1990 年《联邦民事处罚通货膨胀调整法》进行调整(28 SC 2461 注:公法 104–410)
  • 被排除在 Medicare 和 Medicaid 之外
  • 此外,政府遭受三倍损失
  • 可能受到刑事起诉和监禁
  • 试用费用

请参阅 https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2011-title31/USCODE-2011-title31-subtitleIII- chap37-subchapIII-sec3730

反回扣法令 (AKS)

AKS(42 USC 第 1320a-7b(b) 条)规定,故意和故意直接或间接提供、支付、索取或接受任何报酬以诱导或奖励患者转诊或涉及任何项目或业务的产生均属犯罪行为可由联邦医疗保健计划报销的服务。 当提供者提供、支付、索取或接受非法报酬时,提供者违反了 AKS。

注意: 报酬包括任何有价值的东西,例如现金、免费租金、昂贵的酒店住宿和膳食,以及对医疗主管或咨询的超额报酬。

例如: 提供者收取现金或低于公平市场价值的医疗办公空间租金以换取转介。

处罚: 违反 AKS 的刑事处罚和行政处罚可能包括罚款、监禁和禁止参加联邦医疗保健计划。 根据 CMPL,违反 AKS 的处罚可能包括 回扣数额的倍数。

“安全港”条例(42 CFR 第 1001.952 节),描述了各种支付和商业行为,尽管它们可能涉及 AKS,但如果它们满足法规中规定的某些要求,则不会被视为 AKS 下的违法行为。 个人和实体仍有责任遵守适用于其业务的所有其他法律、法规和指南。

请参阅  https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXI- A部分-sec1320a-7 or https://oig.hhs.gov/compliance/safe-harbor-regulations/ 安全港保护.

医师自我推荐(斯塔克法)

医师自我推荐法(42 USC 部分 1395nn),通常被称为斯塔克法,禁止医生转诊患者接受由 Medicare 或 Medicaid 支付的“指定医疗服务” 实体 除非有例外情况,否则与医生或医生的直系亲属有经济关系。

例如: 医生将指定医疗服务的受益人转介到医生有投资兴趣的诊所。

处罚: 对违反 Stark 法的医生的处罚可能包括罚款、每项服务的 CMP、偿还索赔以及可能被排除在联邦医疗保健计划之外。

有关更多信息,请参阅 https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE- 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn.

刑事医疗保健欺诈法规

刑事医疗保健欺诈法规(18 USC 第 1347 节) 禁止故意和故意执行或试图执行与向以下任何一方提供或支付医疗保健福利、物品或服务有关的计划或谎言:

  • 诈骗任何医疗保健福利计划
  • 获取(通过虚假或欺诈性借口、陈述或承诺)任何医疗保健福利计划拥有或控制的任何金钱或财产

使用案列:几位医生和医疗诊所合谋协调计划,通过提交医疗上不必要的电动轮椅索赔来欺骗 Medicare 计划。

处罚:违反刑事医疗保健欺诈法规的处罚可能包括罚款、监禁或两者兼而有之。

排除法规

排除法规(42 USC 第 1320a-7 节)要求 OIG 排除被判犯有以下任何罪行的个人和实体参与所有联邦医疗保健计划:

  • Medicare 或 Medicaid 欺诈,以及与根据 Medicare 或 Medicaid 提供物品或服务有关的任何其他违法行为。
  • 患者虐待或忽视。
  • 因其他与医疗保健相关的欺诈、盗窃或其他财务不当行为而被判重罪。
  • 因非法制造、分销、处方或分发受控物质而被定罪。

OIG 可以基于其他理由实施许可排除,包括:

  • 与除 Medicare 或 Medicaid 欺诈之外的医疗保健欺诈相关的轻罪定罪,或因非法制造、分销、开处方或分发受控物质而被定罪的轻罪。
  • 因影响专业能力、专业表现或财务诚信的原因而暂停、撤销或放弃提供医疗保健的执照。
  • 提供不必要或不合标准的服务。
  • 向联邦医疗保健计划提交虚假或欺诈性索赔。
  • 参与非法回扣安排。
  • 拖欠健康教育贷款或奖学金义务。

被排除在外的提供者在指定期间内不得参加联邦医疗保健计划。 如果您被 OIG 排除在外,则联邦医疗保健计划(包括 Medicare 和 Medicaid)将不会为您提供、订购或开处方的物品或服务付费。 被排除在外的提供者不得直接为治疗 Medicare 和 Medicaid 患者开具账单,雇主或团体诊所不得为被排除在外的提供者的服务开具账单。 在排除期结束时,被排除在外的提供者必须寻求复职; 恢复不是自动的。

CHPW 的签约供应商必须根据卫生与公众服务部 (HHS) 监察长办公室 (OIG) 维护的排除个人和实体 (LEIE) 清单筛选其雇用或与之签约的个人和实体,网址为 http://oig.hhs.gov/exclusions/ 以及由美国总务管理局 (GSA) 在 https://www.sam.gov/

民事罚款法 (CMPL)

中美贸易委员会(42 USC 第 1320a-7a 节) 授权 OIG 寻求 CMP,有时还可以排除各种医疗保健欺诈违规行为。 根据违规类型,适用不同数量的处罚和评估。 CMP 还可以包括对每项项目或服务索赔金额的最多三倍的评估,或者对提供、支付、索取或收到的报酬金额的最多三倍的评估。 可能证明 CMP 合理的违规行为包括:

  • 提出您知道或应该知道的索赔是针对未按索赔提供或虚假和欺诈的物品或服务
  • 违反 AKS

对参与联邦医疗保健计划的申请或合同作出虚假陈述或虚假陈述

其他事实

排除清单

CMS 有一份排除清单,适用于服务日期为 1 年 2019 月 XNUMX 日或之后的索赔。

排除名单由处方者和个人或实体的名单组成,他们:

  • 从 Medicare 中被撤销,处于有效的重新注册禁止之下,并且 CMS 已确定导致撤销的潜在行为不利于 Medicare 计划的最大利益。
  • 参与了 CMS 本可以在可能的范围内撤销开处方者、个人或实体的行为,如果他们已加入 Medicare,并且可能导致撤销的潜在行为不利于 Medicare 计划的最大利益。
  • 在过去 10 年内根据联邦或州法律被判犯有重罪,并且 CMS 认为不利于 Medicare 计划的最大利益。

医疗保健提供者收到 CMS 的一封信,通知他们他们被列入排除名单。 他们可以在排除生效之前向 CMS 提出上诉。 没有机会向 CHPW 提出上诉。 CMS 每月更新排除列表,并通知 MA 和 D 部分计划索赔拒绝日期,即我们拒绝或拒绝医疗保健提供者因排除状态而提出索赔的日期。 一旦索赔拒绝日期生效,被排除在外的医疗保健提供者的索赔将不再支付,药房索赔将被拒绝,并且医疗保健提供者将从 CHPW 网络中终止。 此外,被排除在外的医疗保健提供者必须使 Medicare 受益人免受在索赔拒绝日期或之后提供的服务的经济责任。

作为 CHPW 的签约医疗保健提供者,您必须确保不会向排除名单上的个人或实体支付医疗保健服务或物品的费用,包括受雇或签约的个人或实体。

有关排除列表的更多信息,请访问 cms.gov 网站

退出医疗保险

我们遵循并要求我们的护理提供者遵循针对选择退出 Medicare 的医生和其他从业者的 Medicare 要求。 如果您选择退出 Medicare,您可能无法接受联邦报销。 选择退出 Medicare 的护理提供者(以及未参与 Medicare 的护理提供者)不得在自正式退出之日起两 (2) 年的选择退出期内向 Medicare 或其 MA 福利计划收费。

对于我们的 MA 会员资格,我们和我们的授权实体不与选择退出 Medicare 的护理提供者签订合同或向其支付索赔。 例外:在紧急或紧急护理情况下,如果您选择退出 Medicare,您可以治疗 MA 受益人并支付治疗费用。 在这种情况下,您向会员收取的费用不得超过非参与护理提供者允许收取的费用。 您必须代表会员向我们提出索赔。 我们支付在紧急或紧急情况下提供的 Medicare 承保项目或服务。

报告潜在的欺诈行为

当您报告可能存在欺诈的情况时,您就是在尽力改善医疗保健系统。 如果您怀疑欺诈,浪费或滥用,可以在线向我们报告:

在线报告

或通过电子邮件,邮件或传真:

潜在欺诈报告

如果您仍然对医疗保健欺诈有疑问,请参见以下资源:

你知道吗...?

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