我们创建此页面是为了让 CHPW Apple Health (Medicaid) 会员更容易找到他们需要的材料。 将此页面添加为书签，以便在一处快速访问常用的表单和工具。
表格和工具
- 会员同意：授权代表
使用此表格授权他人代表您对保险覆盖范围决定提出上诉。您的授权代表可以是您的医生、法律代表，或您指定的其他与华盛顿州社区健康计划 (CHPW) 就您的上诉请求进行沟通的人员。 - 会员申诉申请表
要对华盛顿州社区健康计划 (CHPW) 的服务前承保决定提出上诉，Apple Health (Medicaid) 会员可以填写并发送此表格以启动该流程。 - 健康评估调查
告诉我们更多有关您自己和您的健康需求的信息，以便 我们可以帮助您制定个性化的护理计划 帮助您感觉最佳。
- 语言辅助“我说”卡
可打印卡片以帮助个人请求口译。 提供阿拉伯语、粤语、普通话、俄语、索马里语、西班牙语和越南语。 - 怀孕通知表
让我们知道您即将分娩，并注册我们的 健康你，健康宝贝 程序。
- 事先授权查找工具
此工具可以帮助您确定您需要的程序是否需要获得 CHPW 的事先批准
- 隐私/安全事件报告
报告您认为会被视为侵犯隐私或安全的事件。
- 视力报销表
申请报销与 21 岁或以上成年人的 Apple Health (Medicaid) 保险相关的 VSP 自付费用。
- 会员索赔报销表
要申请报销本应由 CHPW 承担的自付医疗费用，您必须填写表格，在 12 个月内连同账单和付款文件一起提交，并确保满足所有转诊和授权要求。
受保护的健康信息 (PHI) 表格
- 授权披露受保护的健康信息 (PHI) | 西班牙语
允许您认识的人代表您与 CHPW 交谈。
- 授权发布物质使用障碍 (SUD) 信息（英文） | 西班牙语
允许该计划与您的医生分享有关 SUD 的信息并支付索赔。
- 要求对您的 PHI 披露进行会计处理
向 CHPW 询问您的 PHI 向您以外的其他人披露的所有时间。
- 请求访问您的 PHI
通过 CHPW 查看您的 PHI 历史记录。
- 请求更正您的 PHI
使用 CHPW 更正您的官方健康记录中的某些内容。
- 要求限制披露您的 PHI
要求 CHPW 不要与他人分享您的信息。
如何提交
请按照您使用的表格上注明的说明进行操作，并通过以下方式提交：
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电子邮箱： 将文档保存到您的设备，按照说明填写，然后通过电子邮件发送至 [email protected] 或表格上列出的地址。 |
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邮箱： 打印文件，按照说明填写，签署表格，然后邮寄至： CHPW，收件人：客户服务部，1111 3rd Ave, Suite 400, Seattle, WA 98101. |
了解更多信息
如果您有疑问，找不到您需要的东西，或者需要邮寄给您的材料的硬拷贝，请联系客户服务： 1-800-440-1561 （TTY：711），周一至周五，上午 8:00 至下午 5:00
您可能还希望探索这些额外的资源：
- 常见问题（FAQ）页面 – CHPW Apple Health (Medicaid) 会员常见问题的解答
- 级联选择资源 – CHPW 个人和家庭级联精选成员的信息
- 医疗保险优势资源 – CHPW Medicare Advantage 会员的信息
