计费和渲染分类要求 - 华盛顿州地方健康保险 - CHPW
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计费和渲染分类标准要求

CHPW谨提醒所有诊所和提供者,必须为计费提供者和提要提供者(如果适用)使用有效的,适当的分类代码对索赔进行计费。

CHPW 的票据交换所一直拒绝在没有有效计费和/或提供分类代码的情况下提交的任何索赔,并且这些索赔不会提交给 CHPW。

由于计费提供者和渲染提供者是相同的,因此仅需在计费级别对NPI /分类法进行计费时,就可以使用独奏提供者的声明。 如果您的计费提供者名称与渲染提供者名称不同,则需要单独的NPI和分类法; 在这种情况下,记帐和呈现不能是相同的分类代码。

分类电子帐单

  • 计费分类法进入2000A循环,PRV * BI段(书面索赔:方框33b)
  • 帐单NPI进入Loop 2010AA,NM1 * 85网段(框33a)
  • 帐单税务识别号(TIN)进入Loop 2010AA,REF * EI段(框25)
  • 渲染NPI进入循环2310B,NM1 * 82段(框24j-底部)
  • 对于 FQHC,如果渲染提供程序与循环 2310B 中的不同,则在 2420A 循环中输入分类法。
  • 渲染分类法进入循环2310B,PRV * PE段(方框24j –顶部)

请参阅本公告末尾的“电子索赔示例”和“纸质索赔示例”部分以获取直观表示。

请继续阅读有关分类代码的更多信息或参见 NUCC 医疗保健提供者分类代码集 查找可能适用的其他分类法。

部落提供者

部落提供者必须使用适当的计费分类法进行计费 适当分配的美洲印第安人/阿拉斯加土著人(AI / AN)或非AI / AN部落修饰语。

部落提供者可接受的分类法

  • 医疗索赔:208D00000X、225100000X、225X00000X、235Z00000X、152W00000X、171M00000X 和 174400000X
  • 精神健康声明:2083P0901X
  • 物质使用失调声明:261QR0405X
    • 如果计费代码 H0020,您还必须将 261QM2800X 作为渲染/服务提供商进行计费; 请参阅华盛顿州医疗保健管理局 (HCA) 药物滥用障碍 (SUD) 计费指南 了解更多信息
  • 住宅处理设施:324500000x 或 3245S0500x

请参阅 HCA 部落健康帐单指南 了解详情。

行为健康服务

对于仅限 CHPW 行为健康服务 (BHSO) 计划/会员(行为健康管理服务组织 (BH-ASO) 客户),HCA 负责支付被视为较低级别急性护理的服务费用。 此类服务的专业行为健康声明应通过 ProviderOne 提交。 HCA 将根据以下标准确定付款:

  1. 如果提供者是社区心理健康中心(分类为 251S00000X 或 261QM0801X),则报销由管理式医疗组织 (MCO) 负责,并且 HCA 将拒绝报销,并通知提供者向 MCO/BH-ASO 开具账单。
  2. 以下计费分类表示行为健康服务,由 MCO/BH-ASO 负责:261QR0405X、261QM2800X、324500000X、3245S0500X、261QM3000X、2083P0901X、261QM0850X、320800000X和 323P00000X。
  3. 精神病医院的分类 283Q00000X 应向 MCO/BH-ASO 计费。
  4. CHPW 将拒绝对上述 #1-#3 中列出的以外的任何计费分类的索赔。 HCA 认为其他分类法适用于视力较低的服务,并且无论诊断如何,都将作为医疗索赔(而不是行为健康索赔)进行处理和支付。 HCA 仅查看计费分类法。
  5. HCA只会为按服务付费的服务付费; 不论分类法如何,都应直接向MCO收取按服务收费不包括的服务费用。
  6. 请参阅 HCA 心理健康服务计费指南 关于适当的计费和分类法的使用。
  7. HCA会将提供商将来发现的任何计费错误上报给HCA的计划完整性人员。

所有行为健康服务都必须使用适当的计费分类法进行计费,包括但不限于以下所列那些。

  • 社区心理健康中心:251S00000X或261QM0801X
  • 行为健康机构(计费提供商):261QR0405X,261QM2800X,324500000X或3245S0500X
  • 药物滥用障碍(SUD)的康复(康复):261QR0405X
  • 美沙酮诊所/中心:261QM2800X
  • SUD康复设施:324500000X
  • 儿童SUD康复设施:3245S0500X

农村卫生诊所(RHC)

RHC 服务必须按照 RHC 分类进行计费才能获得基于服务的增强 (SBE)。 根据 HCA 的农村卫生诊所计费指南中的规定:

如何为 RHC 计费分类代码?

    • 在为有资格获得相遇付款的服务计费时,HCA要求RHC在索赔级别使用计费分类法261QR1300X。
    • 还需要服务分类法。
    • 如果客户或服务不符合进行RHC的资格,则RHC可能会以非RHC的形式定期开具账单,而无HCPCS T1015。

请参阅 HCA 农村卫生诊所 (RHC) 计费指南 获取更多信息.

联邦合格健康中心 (FQHC)

作为最佳实践,CHPW 遵循 HCA 对 FQHC 的计费要求。 根据 HCA 联邦合格健康中心 (FQHC) 计费指南中的规定:

如何为 FQHC 计费分类代码?

  • 在为符合遭遇付款条件的服务计费时,HCA 要求 FQHC 在索赔级别使用计费分类法 261QF0400X。
  • 还需要服务分类法。

请参阅本主题的“分类学电子账单”部分(上方)或参阅 HCA 联邦资格的健康中心(FQHC)计费指南 获取更多信息.

应用行为分析 (ABA) 分类法

应用行为分析 (ABA) 提供商必须使用分类号 103K00000X 为 ABA 治疗服务计费,以确保理赔得到适当支付。 这是 ABA CPT 代码唯一适用、可报销的分类法。 提供商必须在 CMS-1500 (HCFA) 索赔表的账单和服务分类字段中输入此分类代码。

请参阅 NUCC 医疗保健提供者分类代码集 获取更多信息.

电子索赔示例

在下面的个人提供商电子索赔示例中:

• PRV*BI 段是计费提供商分类法
• NM1*85 段是计费提供商 NPI
• REF*EI 段是计费提供商税号
• NM1*82 段是渲染提供者 NPI
• PRV*PE 段是渲染提供商分类法

计费-1

纸质索赔示例

在下面的个人提供者纸质索赔示例中:

        • 框 24j – 上面是渲染提供者分类法
        • 方框 24j – 下方是渲染提供者 NPI
        • 方框 25 是计费提供商税号
        • 方框 33a 是计费提供商 NPI
        • 框 33b 是计费提供商分类法

帐单2

帐单指南

请参阅 HCA 帐单指南 获取准确的分类法和更多信息,包括部落健康计费指南、联邦合格健康中心 (FQHC) 计费指南、农村健康诊所计费指南等。

乐于解答您的问题

如果您对本公告中的信息有疑问,请通过以下方式联系EDI支持: [电子邮件保护]。 如果您询问特定的索赔/拒绝,请提供索赔编号、会员 ID、服务日期和账单费用,因为这将有助于我们进行研究以解决票据交换所的拒绝问题。

 

了解更多关于我们

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