以下配方更改将生效 4/1/23 适用于所有 CHPW Apple Health (Medicaid) 成员。 请拜访 https://www.hca.wa.gov/billers-providers-partners/programs-and-services/apple-health-preferred-drug-list-pdl 了解更多详情或致电 CHPW 客户服务 1-800-440-1561；XNUMX-XNUMX-XNUMX（上海） 周一至周五上午 8 点至下午 5 点。
进入首选状态的药物清单
| 品牌 | 通用名 | 事先授权状态 |
| 阿诺罗·埃利普塔 | 乌美溴铵/维兰特罗 | 无需事先授权 |
| 杜皮肯特 | dupilumab | 需要事先授权 |
| 尤克里沙 | 十字花 | 无需事先授权 |
| 凯尔布里 | 维恶嗪 | 需要事先授权 |
| 希德拉 | 利福昔斯特 | 无需事先授权 |
转为非首选状态的药物清单
| 品牌 | 通用名 | 事先授权状态 |
| 瓦基克斯 | 活性剂 | 需要事先授权 |
HCA 临床政策更新和标准更新
| 保单名称和编号 | 更新摘要 |
| Dupixent 90.27.30.20 | 已更新为首选状态以及年龄更新和批准期限的指示 |
| ADHD/抗发作性睡病：非兴奋剂-viloxazine (61.35.40.AA_v1) | 新的 HCA 政策。 0-5 岁需要 SON 审查，400-6 岁每天超过 17 毫克的剂量。 成人最大剂量为 600 毫克/天 |
| 多动症兴奋剂 | 成人使用兴奋剂需要多动症的诊断。 这适用于长效和短效兴奋剂。 |
| 酪氨酸激酶抑制剂 21.53.40-1 | 将 Exkivity (mobocertinib)、Scemblix (asciminib)、Jaypirca (pirtobrutinib) 添加到政策中。 Lenvima (lenvatinib)、Turalio (pexidartinib)、Xalkori (crizotinib) 的更新剂量和更新的批准期限** |
| 抗糖尿病药物-GLP-1 激动剂 (27.17.00-1) | 在政策中添加了 Mounjaro（tirzepatide）** |
| 睾酮 23.10.00-2 | 在政策中添加了 Kyzatrex & Tlando（十一酸睾酮）** |
| SUDs-透粘膜丁丙诺啡 (65.20.00.10-3) | 加急授权代码 85000000078 药店提交给非怀孕会员接受丁丙诺啡，同时启动预先授权** |
** 表示生效日期为 3 年 1 月 23 日
