Ресурси постачальника - Місцеве медичне страхування штату Вашингтон - CHPW
План громадського здоров’я штату Вашингтон Apple Health Medicaid Plan План громадського здоров’я штату Вашингтон Apple Health Medicaid Plan

Ресурси постачальника

Портал постачальників HealthMAPS

CHPW Портал провайдера HealthMAPS дозволяє вводити та переглядати претензії пацієнтів, перевіряти відповідність вимогам, переглядати та повідомляти про інше медичне страхування пацієнта (OHI) тощо.

HealthMAPS вимагає багатофакторної автентифікації через OneHealthPort. Це покращує безпеку та захист наших постачальників і членських даних. Це означає, що постачальники повинні входити в HealthMAPS через OneHealthPort.

Відвідайте нашу сторінку навчання на порталі постачальників послуг для отримання додаткової інформації.

Увійдіть на портал HealthMAPS ➜

Сітки переваг учасників

Таблиці пільг для учасників виступають як довідковий посібник, а не як гарантія покриття. Якщо послуга або лікування не вказано в таблиці пільг для учасників, зверніться до відповідного попередній дозвіл категорію для отримання додаткової інформації.

Аптека

КОДИ БІЛІНГУ АПТЕК

RxBin 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

ВИСТАВЛЕННЯ РАХУНКІВ ЗА ПРЕТЕНЗІЯМИ ТА ВИЗНАЧЕННЯ ПОКРИТТЯ

Для визначення страхового покриття аптеки телефонуйте 1-800-417-8164.

Ви можете подати запит на перевірку визначення покриття, надіславши форму запиту на визначення покриття або заповнивши онлайн-форму.

➔ Завантажте форму запиту на визначення покриття

➔ Заповніть запит на визначення покриття онлайн

Зубний

Apple Health (Medicaid) вимагає авторизації для госпіталізації для діагностики зубів. Постачальники можуть включити номер авторизації в претензію або надіслати копію авторизації разом зі своєю претензією.
Дозволи не потрібні для зборів закладу, пов’язаних із такими звичайними, звичайними стоматологічними послугами:

  • Учасники на момент надання послуг віком до восьми (8) років.
  • Учасники, визначені в ProviderOne з Адміністрацією з проблемами розвитку
    (DDA) індикатор.
  • Ці конкретні операції з ущелини піднебіння/коди CPT, виконані в умовах стаціонару, амбулаторії або амбулаторного центру (ASC): 42200, 42205, 42210, 42215, 42225, 42226,42227, 42235, 42260, 42280 та 42281 з діагнозом Вовча паща.

Див Інструмент пошуку коду процедури та Список попередніх авторизацій для отримання повної інформації.

Доступ до дитячої стоматології (ABCD)

Програма Access to Baby & Child Dentistry (ABCD) призначена для клієнтів Apple Health віком від 5 років. Постачальники, які не мають сертифіката ABCD, повинні виставляти рахунки за освіту з питань здоров’я порожнини рота (FOHE), місцеве застосування фтору та періодичні оцінки порожнини рота з такими кодами та модифікаторами CPT:

  • 99188 з модифікатором DA: нанесення місцевого фторидного лаку
  • 99499 з модифікатором DA: Незареєстрована послуга E&M – використовуватиметься для періодичних усних оцінок
  • 99429 з модифікатором DA: Незареєстрована профілактична послуга – використовуватиметься PCP для ABCD FOHE

Клінічні практичні рекомендації щодо хронічних захворювань і профілактичних послуг

Мережа охорони здоров’я громади Вашингтона та План охорони здоров’я громади Вашингтона використовують рекомендації щодо хронічних захворювань (включаючи медичні та поведінкові захворювання) та профілактичних послуг, як зазначено нижче. Посилання зроблено на відповідні настанови, засновані на доказах, рецензовані експертами від національно визнаних установ. Ці вказівки призначені для того, щоб допомогти постачальникам послуг у наданні допомоги нашим учасникам, зокрема членам CHNW Cascade Select, CHPW Medicare, CHPW Apple Health Managed Care та CHPW Behavioral Health Services Only. Рекомендації також гарантують, що критерії, які використовуються для прийняття рішень щодо управління використанням, є актуальними.

Усі рекомендації переглядаються не рідше одного разу на два роки. Комітет із покращення клінічної якості (CQIC), до якого входять медичні працівники та спеціалісти з питань поведінкового здоров’я та спеціалісти з якості, бере участь у цьому перегляді та затверджує будь-які зміни. Паперові копії інструкцій доступні для членів або постачальників за запитом, а також за наданими посиланнями.

➔ Завантажте поточні рекомендації з клінічної практики

(Останнє оновлення 9 серпня 2023 р., опубліковано 28 серпня 2023 р.)

Управління використанням

Управління використанням — це процес перевірки того, чи є допомога пацієнтам необхідною з медичної точки зору. Наш процес включає використання попередній дозвіл, одночасний огляд і огляд після надання послуг, щоб переконатися в відповідності, медичних потребах і ефективності медичних послуг, процедур і відповідного місця обслуговування.

ХТО РОБИТЬ ПЕРЕГЛЯД?

Огляд проводиться відповідним ліцензованим персоналом, який включає — але не обмежується — медсестер, медичного директора та фармацевта. Співробітники громадського плану охорони здоров’я штату Вашингтон готові обговорити будь-який процес управління використанням, дозвіл або відмову.

Перевірка попереднього авторизації – це процес перевірки певних медичних, хірургічних послуг і послуг із психологічного здоров’я. Це робиться для того, щоб переконатися, що медична потреба та відповідність догляду виконані до надання послуг.

ДОЗВОЛЕННЯ НА ПОСЛУГИ

Співробітники та постачальники громадського плану охорони здоров’я штату Вашингтон визначають, схвалювати послуги чи відмовляти. Для цього ми використовуємо інформацію від вашого лікаря. Ми також дивимося на медичні стандарти. Наші рішення справедливі та рівноправні. Ми дотримуємося таких правил:

  • Особи, які приймають рішення щодо управління використанням, схвалюють або відхиляють лише залежно від того, чи відповідні догляд і послуги та чи покриваються вони.
  • Community Health Plan of Washington не винагороджує постачальників або інших осіб за відмову в охопленні чи догляді.
  • План громадського здоров’я штату Вашингтон не пропонує фінансових стимулів для заохочення осіб, які приймають рішення з управління використанням, приймати рішення, які призводять до недостатнього використання медичної допомоги чи послуг.

Як ми оцінюємо нові технології

План громадської охорони здоров'я Вашингтона прагне йти в ногу з новими технологіями. Це означає, що ми переглядаємо нові тести, препарати, методи лікування та пристрої, а також нові способи використання поточних тестів, препаратів, методів лікування та пристроїв.

Нові технології оцінюються на постійній основі. Вони затверджені на основі стандартів, які захищають безпеку пацієнтів.

Ми своєчасно обробляємо запити щодо нових технологій для конкретного учасника. Вони обробляються як запити на попередню авторизацію. Усі запити регулюються поточними перевагами та обмеженнями покриття. Учасники, яким було відмовлено в обслуговуванні чи направленні, мають право подати апеляцію.

Щоб дізнатися більше про процес прийняття рішення або про те, чи охоплює конкретна нова технологія План охорони здоров’я Вашингтона, зателефонуйте до нашої команди обслуговування клієнтів за номером 1-800-440-1561 (Реле TTY: наберіть 711), з понеділка по п’ятницю, з 8:00 до 5:00

Апеляції постачальника

За винятком рішень CHPW, пов’язаних із ціноутворенням DRG, тарифами та фінансовою відповідальністю учасників, постачальник може оскаржити рішення CHPW, яке він вважає неправильним. Апеляції постачальника, який не бере участь, мають бути в письмовій формі та подані протягом дев’яноста (90) днів із дати повідомлення про відмову; або початковий платіж чистої вимоги для учасників Apple Health; або протягом шістдесяти (60) днів для учасників Medicare.

Апеляції постачальника номінальних послуг мають бути в письмовій формі та подані протягом двадцяти чотирьох (24) місяців з дати повідомлення про відмову або початкової виплати чистої претензії. Запити на апеляції другого рівня розглядатимуться, якщо нова інформація буде надана CHPW протягом шістдесяти (60) днів після рішення першого рівня.

Звернення має містити:

  • Ім'я та ідентифікаційний номер члена
  • Номер претензії (за наявності)
  •  Дата надання послуги
  • Усі підтверджуючі документи, що стосуються причини відмови
  • Причина подання апеляційної скарги
  • Підписаний дозвіл (якщо подається від імені члена)
  • Щоб отримати доступ до титульного аркуша апеляції CHPW, перейдіть на наш Сторінка форм та інструментів.

Провайдери можуть подавати апеляції до:
План охорони здоров'я громади Вашингтона
До уваги: ​​відділ апеляційної роботи
1111 Третя авеню, номер 400
Сіетл, Вашингтон 98101
Факс: (206) 613-8984
Ел. пошта: [захищено електронною поштою]

Програма відповідності

Щоб дізнатися більше про програму відповідності CHPW, див Посібник постачальника CHPW.

Політика та процедури

План громадської охорони здоров’я штату Вашингтон надає постачальникам певні правила та процедури. Якщо вам потрібні друковані копії будь-яких наших матеріалів, зв’яжіться зі своїм представником із зв’язків із постачальниками. Поточну політику, яка вам потрібна для догляду за учасниками, можна знайти на Сторінка «Політики та процедури»..

Питання?

Знайдіть ресурси та форми, необхідні для догляду за нашими учасниками. Якщо у вас виникли запитання щодо заповнення та надсилання онлайн-форм або паперових форм, будь ласка, зв’яжіться з нами Контакти для отримання допомоги.

 

ТИ ЗНАВ...?

[random_content group_id='21' num_posts='1']

☏ Є ЗАПИТАННЯ?

Відділ продажів

Отримайте реальні відповіді
від реальних людей

Телефон: 1-800-440-1561
[захищено електронною поштою]

x
The