Критерії клінічного охоплення

Ми використовуємо кілька ресурсів, щоб визначити, чи є певне втручання необхідним з медичної точки зору. Кожен випадок оцінюється за відповідними критеріями, також беручи до уваги інформацію про окремий випадок.

Ми покладаємося на національно визнані рекомендації MCG як на основне джерело доказових рекомендацій щодо клінічного охоплення. Крім того, ми створили Критерії клінічного охоплення (CCC) для ситуацій, які не розглядаються в рекомендаціях MCG. Для прийняття рішень про медичну необхідність у поведінковому здоров’ї ми використовуємо критерії системи рівня використання медичної допомоги для психіатричних і залежних служб (LOCUS), критерії MCG і критерії Американського товариства медицини залежностей (ASAM) для розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин.

Для учасників Medicare CHPW використовує визначення національного охоплення (NCDs) і місцеві визначення охоплення (LCD), отримані Центрами Medicare і Medicare Services (CMS), якщо такі є. NCDs та LCDs доступні через Noridian, вашингтонського підрядника Medicare за оплату послуг, або вони доступні на веб-сайті CMS. Якщо критерії CMS недоступні, то використовуються рекомендації MCG та/або CCC CHPW.

Наші медичні директори візьмуть до уваги вік учасника, соціальне становище, супутні захворювання та доступність послуг у громаді, приймаючи рішення щодо перегляду використання. Ці вказівки доступні через Портал управління доглядом.