Попередній дозвіл на баріатричну хірургію - місцеве медичне страхування штату Вашингтон - CHPW
План громадського здоров’я штату Вашингтон Apple Health Medicaid Plan План громадського здоров’я штату Вашингтон Apple Health Medicaid Plan

Попередній дозвіл на баріатричну хірургію

Програма баріатричної хірургії CHPW

Програма баріатричної хірургії CHPW складається з трьох етапів. Перед переходом до наступного етапу необхідна попередня авторизація та успішне проходження кожного етапу. Кожен учасник Програми баріатричної хірургії CHPW буде направлений до управління баріатричної допомоги для координації лікування та підтримки. Політика для учасників Apple Health базується на WAC 182-531-1600.

Етап 1

Етап 1 — це первинна оцінка постачальником первинної медичної допомоги учасника, який запитує баріатричну операцію. Цей етап згадується як визнання важливості лікування захворювань, пов’язаних із ожирінням. Це звичайна медична допомога, яка не потребує направлення чи дозволу. Якщо учасник відповідає мінімальним критеріям, постачальник первинної медичної допомоги ініціює Запит на баріатричну авторизацію етапу 2 і подає через Портал провайдера. Це робить PCP, оскільки це постачальник, який щомісяця стежитиме за учасником.

Ознайомтеся з Політикою MM145, щоб дізнатися більше про вимоги, відповідність вимогам і процес ➜

Клінічні критерії придатності для оцінки 2 етапу баріатричної хірургії

  • Вік 21-59 років (вік 18-20 тільки лапароскопічне коригування бандажу шлунка, LAGB)
  • Індекс маси тіла (ІМТ) має дорівнювати або перевищувати 35
  • Медичні стани/супутні захворювання: у медичній карті має бути задокументовано принаймні ОДНЕ з наступного:
    • Цукровий діабет
    • Важке дегенеративне захворювання суглобів головного(их) суглоба(ів), що несуть вагу (таких як колінні або тазостегнові), і наразі є кандидатом на операцію із заміни суглоба, як тільки буде досягнуто втрати ваги. Копії поточних рентгенографічних досліджень (звичайні плівки) можуть вимагатися на додаток до звітів радіолога *Медична документація, включно з консультацією ортопедичної хірургії, яка документує потребу в заміні суглоба (колінного або тазостегнового), і рентгенологічні звіти. Можуть знадобитися поточні прості плівки (рентгенівські зображення).
    • Інші рідкісні супутні захворювання (такі як псевдопухлина головного мозку), при яких є медичні докази того, що баріатрична хірургія є необхідною з медичної точки зору, а переваги баріатричної хірургії переважають ризик хірургічної смертності
    • Учасники, направлені до акредитованого закладу за Програмою акредитації метаболічної та баріатричної хірургії та покращення якості (MBSAQIP), будуть оцінені на предмет клінічної придатності до баріатричної хірургії.
    • Менеджер з догляду члена CHPW допоможе з координацією догляду.

ВИКЛЮЧЕННЯ: Учасники з діагнозом розсіяний склероз, вагітність, рефрактерна депресія або зловживання активними речовинами.

Ознайомтеся з Політикою MM145, щоб дізнатися більше про вимоги, відповідність вимогам і процес ➜

Необхідну документацію необхідно надіслати безпосередньо до CHPW, якщо учасник відповідає критеріям прийнятності

  1. Анамнез та фізикальне обстеження
  2. Список проблем
  3. Список ліків
  4. Перелік дієт і втручань щодо зниження ваги, які пацієнт пробував раніше, і результати
  5. Детальні записи, що демонструють дотримання програми зниження ваги
  6. Детальна інформація про будь-які конкретні потреби, пов’язані з ризиком/травмою/культурою тощо.
  7. Додаткова документація в залежності від діагнозу:
    1. Якщо у пацієнта цукровий діабет
      1. Рівень цукру в крові та гемоглобін A1C, які ведуть до діагностики діабету
      2. Останні HbA1C

* Діагностика цукрового діабету потрібна історія одного з наступного:

  • Симптоматичний діабет вимагає обох наступних критеріїв:
    • Симптоми діабету (класичні симптоми включають поліурію, полідипсію та незрозумілу втрату ваги)
    • Концентрація глюкози в плазмі ≥200 мг/дл (11.1 ммоль/л) (у будь-який час доби, незалежно від часу останнього прийому їжі)
  • Безсимптомний діабет вимагає, щоб пацієнтка не була вагітною або приймала кортикостероїди та відповідала двом із наведених нижче критеріїв або критерії ГПН були виконані в два різні дні:
    • Значення ГПН ≥126 мг/дл (7.0 ммоль/л)
    • Двогодинні значення глюкози в плазмі ≥200 мг/дл (11.1 ммоль/л) під час 75 г OGTT (цей тест не рекомендований Американською діабетичною асоціацією для рутинного клінічного використання).
    • Значення HbA1C ≥6.5 відсотка (48 ммоль/моль).
    1. Якщо у пацієнта термінальна стадія захворювання колінного або тазостегнового суглоба:
      1. Записки з ортопедичної хірургії, в яких детально зазначено, що пацієнт потребує заміни колінного або тазостегнового суглоба, коли досягається втрата ваги
      2. Звіти про зображення ураженого суглоба.

* Термінальна стадія захворювання великого(их) суглоба(ів), що несуть вагу вимагає всіх наступних критеріїв:

  • Тяжкий остеоартрит колінних або тазостегнових суглобів
  • Записи хірурга-ортопеда показують, що пацієнт буде мати право на ендопротезування, як тільки ІМТ буде менше 40
  • Рентгенографічне зображення показує 3 або 4 ступінь за Келлгреном-Лоуренсом
    1. Якщо діагнозом є псевдопухлина головного мозку або інший рідкісний стан, якому допомагає хірургічне втручання:
      1. Потрібні спеціальні примітки щодо цієї хвороби
      2. Інші випробувані методи лікування та реакція пацієнта на ці методи лікування

Етап 2

Етап 2 – це оцінка баріатричної хірургії та успішне завершення програми схуднення для учасників Apple Health. Заклад для виконання баріатричної хірургії має бути закладом, акредитованим Програмою акредитації метаболічної та баріатричної хірургії та покращення якості (MBSAQIP). Попередній дозвіл (від постачальника первинної медичної допомоги) необхідно отримати від CHPW перед участю в Етапі 2.

Чого очікувати під час етапу 2 після схвалення

Під час шестимісячної реєстрації на Етапі 2 на Етапі 2 очікуються наступні дії, які будуть оцінені перед авторизацією на Етапі 3 (див. критерії для Етапу 3 нижче):

  • Участь у програмі зниження ваги під наглядом ліцензованого медичного працівника зі стійкою втратою ваги щонайменше на 5% від маси тіла. Якщо втрата ваги не досягається протягом 180 днів, авторизація скасовується, і учасник повинен повторно подати запит на Етап 2. Початкова маса тіла – це вага клієнта під час першого огляду для останнього зарахування на Етап 2 в акредитованому закладі. Програмою акредитації та покращення якості метаболічної та баріатричної хірургії (MBSAQIP)
  • Зустрічайтеся з постачальником первинної медичної допомоги раз на місяць, щоб перевірити прогрес у контролі ваги. Постачальник повинен задокументувати дотримання учасником запланованих зустрічей і прогрес у схудненні. Для хворих на цукровий діабет постачальник повинен задокументувати зусилля щодо контролю або стабілізації діабету.
  • Зустрічайся з зареєстрованим дієтологом (RD) для консультації двічі на місяць протягом принаймні 6 місяців. Необхідно задокументувати дотримання учасником запланованих зустрічей і прогрес у схудненні.
  • РД повинен оцінити та засвідчити здатність клієнта дотримуватися післяопераційних вимог, таких як довічні зміни дієти та регулярне спостереження
  • Ведіть щоденник активної участі в медичному структурованому режимі схуднення
  • Учасник повинен пройти комплексну психосоціальну оцінку, яку виконує психіатр, психолог, ліцензований психіатр ARNP або ліцензований незалежний соціальний працівник із принаймні дворічним досвідом роботи в психіатричній установі. Оцінка повинна включати:
    • Оцінка наявності проблем із зловживанням психоактивними речовинами або психіатричного захворювання, що перешкоджало б клієнту брати участь у дохірургічних дієтичних вимогах або післяопераційних змінах способу життя, а також
    • Документація про те, що якщо у клієнта в анамнезі є психіатричне захворювання, стан клієнта стабільний протягом щонайменше 6 місяців, і
    • Документація про те, що за наявності історії зловживання наркотиками та алкоголем клієнт був чистим і тверезим принаймні один рік
    • Учасник повинен пройти обстеження внутрішньої медицини, яке виконує лікар-терапевт, щоб оцінити передопераційний стан клієнта та ризик смертності та надати CHPW копію результатів
    • Пройти хірургічне обстеження хірургом, який виконуватиме баріатричну хірургію, і надати CHPW копію результатів

Критерії клінічного охоплення для другого затвердження для етапу 2

Якщо учасник був попередньо схвалений і зареєстрований на Етапі 2 протягом шести місяців, але не досяг необхідної втрати ваги, щоб відповідати критеріям для Етапу 3, учасник може подати другий запит на схвалення для Етапу 2.

Якщо учасник мав два періоди реєстрації на етапі 2, початкова вага, яка використовуватиметься для визначення того, чи відповідає учасник критеріям для етапу 3, буде вагою на першому призначенні другої реєстрації на етапі 2. Цей запит на друга реєстрація на етапі 2 може бути розглянута, якщо виконано всі наступні критерії:

  • Учасник виконав і продовжує відповідати всім початковим критеріям для етапу 2
  • Учасник втратив щонайменше 2.5% маси тіла від початку до кінця першого шестимісячного періоду участі в Етапі 2
  • Учасник відвідав усі необхідні зустрічі протягом першого шестимісячного етапу 2
  • Учасник не мав більше однієї попередньої реєстрації на Етапі 2. (Дві є максимальною кількістю реєстрацій, можливих для Етапу 2)

 

Після виконання всіх вимог Етапу 2 постачальник первинної медичної допомоги ініціює консультацію з баріатричної хірургії до раніше призначеного центру передового досвіду.  

Етап 3

Учасники Apple Health, які успішно виконали підсумок заходів, очікуваних на етапі 2, і бажають продовжити баріатричну хірургію необхідно отримати попередній дозвіл від CHPW перед продовженням.

Критерії клінічного охоплення для стадії 3

  1. Постійне дотримання плану передопераційного лікування
  2. Хірургічне втручання має проводитися в лікарні, акредитованій Акредитацією метаболічної та баріатричної хірургії
    та Програма покращення якості (MBSAQIP)
  3. Хірург повинен мати дійсну медичну ліцензію в штаті Вашингтон
  4. Хірургічна процедура повинна мати незаперечні докази, які підтверджують її використання
  5. Клієнт повинен пройти обстеження внутрішньої медицини, яке виконує лікар-терапевт, щоб оцінити периопераційний стан клієнта та ризик смертності та надати CHPW копію результатів
  6. Пройти хірургічне обстеження хірургом, який виконуватиме баріатричну хірургію, і надати CHPW копію результатів
  7. Документи про те, що учасник відповідає всім вимогам протягом перших шести місяців останньої реєстрації на Етапі 2, повинні бути подані на перевірку CHPW з попереднім дозволом (PA), включаючи все наступне:
    1. Участь у шестимісячній програмі схуднення під наглядом ліцензованого медичного працівника з щомісячними відвідуваннями медичного працівника, консультаціями двічі на місяць
      з зареєстрованим дієтологом, якого направив лікуючий постачальник або хірург, і продемонструвати дотримання запланованих зустрічей і продемонструвати прогрес у зниженні ваги шляхом серійних записів, задокументованих як медичним працівником, так і зареєстрованим дієтологом. РД повинен оцінити та засвідчити здатність клієнта дотримуватися післяопераційних вимог, таких як довічні зміни дієти та регулярне спостереження. Для хворих на цукровий діабет постачальник повинен задокументувати зусилля щодо контролю або стабілізації діабету.
    2. Втратити принаймні 5% маси тіла та підтримувати втрату ваги до моменту операції. Початкова вага тіла — це вага клієнта під час першого огляду для останнього етапу 2 реєстрації в акредитованій Програмі акредитації метаболічної та баріатричної хірургії та покращення якості (MBSAQIP).
    3. Ведіть щоденник активної участі в медичному структурованому режимі схуднення
    4. Пройдіть комплексну психосоціальну оцінку, яку проводить психіатр, ліцензований психіатр ARNP або ліцензований незалежний соціальний працівник із принаймні дворічним досвідом роботи в психіатричній установі. Оцінка повинна включати:
      1. Оцінка наявності проблем із зловживанням психоактивними речовинами або психіатричного захворювання, що перешкоджало б клієнту брати участь у дохірургічних дієтичних вимогах або післяопераційних змінах способу життя, а також
      2. Документація про те, що якщо у клієнта в анамнезі є психіатричне захворювання, стан клієнта стабільний протягом щонайменше 6 місяців, і
      3. Документація про те, що за наявності історії зловживання наркотиками та алкоголем клієнт був чистим і тверезим принаймні один рік
      4. Оцінка та підтвердження здатності клієнта дотримуватися післяопераційних вимог, таких як довічна зміна дієти та регулярне спостереження.

ТИ ЗНАВ...?

[random_content group_id='21' num_posts='1']

☏ Є ЗАПИТАННЯ?

Відділ продажів

Отримайте реальні відповіді
від реальних людей

Телефон: 1-800-440-1561
[захищено електронною поштою]

x
The