Попередня перевірка авторизації – це процес перевірки певних медичних, хірургічних послуг і послуг з психічного здоров’я відповідно до встановлених критеріїв або вказівок, щоб переконатися, що медична необхідність і відповідність медичної допомоги виконані перед наданням послуг.
Ми використовуємо попередній дозвіл, одночасну перевірку та подальшу перевірку, щоб переконатися в відповідності, медичних потребах і ефективності медичних послуг, процедур і засобів, що надаються. Це відоме як управління використанням.
Дошка оголошень провайдера
Інструмент пошуку коду процедури
Списки попереднього дозволу та інструкції з використання
Резюме попередніх змін авторизації
- Список попереднього дозволу та інструкції з використання (Оновлення за 1 квартал – діє з 01 січня 2024 р.)
Екстрені служби не потребують попереднього дозволу
Екстрені служби визначаються наступним чином.
Психіатричні: Коли пацієнт становить небезпеку для себе, оточуючих або є серйозною інвалідністю.
Медичні: Медичний стан з гострими симптомами достатньої тяжкості, що відсутність негайної медичної допомоги може призвести до серйозної загрози здоров’ю особи або, стосовно вагітної жінки, здоров’ю жінки чи її ненародженої дитини. порушення функцій організму або серйозна дисфункція будь-якого органу або частини тіла.
Для стаціонарної госпіталізації та амбулаторних програм високої інтенсивності потрібне повідомлення.
Оновлення попередньої авторизації ESHB 2642
Перегляньте додаткові вказівки нижче. ESHB 2642 дозволяє добровільні попередні дозволи (PA) для госпіталізації в стаціонар, а також лікування розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин.
- Для лікування розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин (SUD), перші два робочі дні, за винятком вихідних і державних свят Вашингтона, покриваються автоматично, тому попередній дозвіл дозволяв би наступний період.
- Для управління виведенням коштів перші три календарні дні покриваються автоматично, тому попередній дозвіл дозволяв би наступний період.
- Будь-який попередній дозвіл буде надано протягом днів після початкового необхідного періоду оплати. Приклад: для RTF, PA протягом 5 днів означає 5 днів після перших 2 робочих днів, тому загалом 7 днів буде оплачено за планом, а клінічний матеріал, наданий постачальником, який направляє, щоб отримати PA, повинен підтвердити медичну потребу для рівень медичної допомоги, який запитується протягом цих 5 днів, попередньо авторизується.
Ресурси та форми
Онлайн-портал попередньої авторизації (JIVA)
Ми вважаємо за краще, щоб ви надсилали попередні дозволи через наш Портал управління доглядом (JIVA). Використовуючи портал, ви можете перевіряти відповідність вимогам і статус авторизації, друкувати листи-схвалення та надсилати запити онлайн 24/7. З питань реєстрації або технічної допомоги звертайтеся до служби підтримки порталу за адресою [захищено електронною поштою].
➔ Доступ до порталу
➔ Надіслати запит на обліковий запис порталу
Надішліть факсом форми попереднього дозволу та сповіщення
Якщо ви бажаєте надіслати факсом попередні запити на авторизацію, заповніть відповідну форму та надішліть її факсом на номер, указаний у формі.
- Виняток із форми запиту правила
- Express Scripts Аптечні форми
- Форма госпіталізації
- Форма запиту на послугу з охорони психічного здоров'я
- Форма початкового запиту на терапію ABA
- Форма запиту на психологічне/нейропсихологічне тестування
- Форма запиту на послуги щодо вживання психоактивних речовин
- Форма запиту на продовження обмеження
- Форма запиту попереднього дозволу
- Форма сповіщення про зміну послуг WISe
- Форма запиту на баріатричну хірургію етапу 2
- Форма запиту попереднього дозволу на клінічне випробування
Якщо ви не бачите відповідної форми в цьому списку, перегляньте нашу Сторінка форм та інструментів або зв'яжіться з обслуговування клієнтів.
Загальні вимоги та застереження
Послуги за певною програмою можуть не покриватися. Підтвердьте онлайн через HealthMAPS, Зв'яжіться Контакти, або зверніться до Керований догляд та Лише послуги поведінкового здоров’я Сітки переваг учасників.
Постачальники, що замовляють DME
Запити на DME повинні супроводжуватися підписами лікаря. Винятки з цієї вимоги, які можуть бути замовлені ARNP і PA-C:
- Витратні матеріали та обладнання, необхідні або допоміжні для введення фармацевтичних препаратів або моніторингу ефективності, включаючи монітори глюкози або інсулінові помпи/безперервні монітори глюкози
- Респіраторні прилади та обладнання, необхідні для або допоміжні для введення чи моніторингу ліків, включаючи кисень, небулайзери та спейсери
- Молоковідсмоктувачі
- Ентеральна терапія
Фармацевтика
Будь-який препарат, не зазначений у формулярі, потребує попереднього дозволу.
Формуляр Apple Health (Medicaid).
Формуляри Medicare
Документація, необхідна для підтримки прийняття рішень
Будь ласка, надайте документи разом із запитом на підтвердження медичної необхідності. Приклади відповідних документів:
- Поточна історія та/або записи огляду лікаря, які стосуються проблеми та потреби в запитаних послугах. «Поточний» означає протягом останніх шести місяців або нещодавно залежно від стану.
- Відповідні результати лабораторних та/або радіологічних досліджень
- Відповідні консультаційні записи по спеціальності
- Інша доречна інформація
Стаціонарна госпіталізація
CHPW вимагає повідомляти про всі госпіталізації, планові та термінові, протягом 24 годин або наступного робочого дня.
Усі заплановані прийоми потребують попереднього дозволу.
Переваги та обмеження покриття
Цей список попереднього дозволу не є вичерпним. Будь ласка, зверніться до Посібника з виставлення рахунків постачальником послуг HCA та/або Розкладу тарифів.
Неможливість отримати необхідний попередній дозвіл може призвести до відмови у задоволенні претензії. Послуги підлягають страховому покриттю, обмеженням і виняткам, як описано в інструкціях щодо покриття плану.
Будь ласка, зверніться до Інструменту пошуку попереднього коду авторизації, щоб отримати додаткові відомості про перелічені послуги.
Як CHPW визначає попередній дозвіл
План громадського здоров'я Вашингтона та його постачальники використовують рекомендації щодо догляду, написані експертами в галузі медицини та поведінкового здоров'я. Ці рекомендації допомагають постачальникам знати, коли використовувати певні методи лікування та на які проблеми слід звернути увагу. Щоб отримати копію критеріїв, використаних для прийняття рішення, зверніться до служби підтримки клієнтів за адресою 1-800-440-1561 (TTY: наберіть 711) з 8:5 до XNUMX:XNUMX з понеділка по п’ятницю.
Ці ресурси можуть включати рекомендації MCG®, визначення страхового покриття Medicare та документи щодо критеріїв клінічного покриття громадського плану охорони здоров’я Вашингтона.
Ми дотримуємося таких правил:
- Керівництво управління використанням заохочує залучення практиків мережі до розробки, прийняття та перегляду всіх інструкцій щодо догляду (критеріїв), які використовуються для визначення охоплення чи догляду. Мережевим провайдерам, які бажають обговорити критерії з лікарями CHPW, рекомендується звертатися до служби підтримки клієнтів за адресою 1-800-440-1561 (TTY: наберіть 711) з 8:5 до XNUMX:XNUMX з понеділка по п’ятницю та попросіть однорангову перевірку конкретних критеріїв.
- Особи, які приймають рішення щодо управління використанням, схвалюють або відхиляють лише залежно від того, чи відповідні догляд і послуги та чи покриваються вони.
- Community Health Plan of Washington не винагороджує постачальників або інших осіб за відмову в охопленні чи догляді.
- План громадського здоров’я штату Вашингтон не пропонує фінансових стимулів для заохочення осіб, які приймають рішення з управління використанням, приймати рішення, які призводять до недостатнього використання медичної допомоги чи послуг.
- Співробітники плану громадського здоров’я Вашингтонського управління використання (UM) готові обговорити цей процес. Відповідний рецензент (медичний директор, фармацевт або асоційований клінічний директор) доступний для обговорення будь-яких питань щодо авторизації, відмови або UM за адресою 1-800-440-1561 (TTY: Наберіть 711). За запитом мовна допомога буде надана безкоштовно.
