Ми надаємо вам форми та інструменти, щоб заощадити ваш час.
Якщо у вас є запитання щодо заповнення та подання онлайн-форм або паперових форм, будь ласка зв'язатися зі службою підтримки клієнтів.
Звернення
- Форма звернення (Лише для Medicaid і Cascade Select. Натисніть тут, щоб отримати форму Medicare Advantage)
- Форма згоди на апеляцію (англійською)
- Форма згоди на апеляцію (іспанська)
Прикладний аналіз поведінки (ABA): розлад аутичного спектру
Поведінкові ресурси здоров'я
- Поведінковий розлад здоров'я та вживання психоактивних речовин
- Мережа центру трансферу технологій психічного здоров’я (MHTTC) – Навчання та технічна допомога (ТП) у практичній діяльності, заснованій на доказах (EBP)
- Передовий досвід, заснований на фактах і дослідженнях – Рекомендації щодо звітності (HCA)
- IMC Evidence-Based Practices Reporting Guidelines
- Тренінги з клінічної практики та ресурси для інтегрованого керованого лікування
- Скринінг на депресію для опікунів (дітей та молоді)
- Лінія доступу для дитячого партнерства в Сіетлі (PAL)
- Лінія партнерського доступу (PAL) для мам
- Опитувальник здоров'я пацієнта (PHQ).
- КАЛОКУС
- CALOCUS Score Sheet
- МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ
- LOCUS Score Sheet
Управління доглядом/Якість
- Форма повідомлення про діаліз
- Бланк направлення на лікування
- Програми направлення з питань догляду
- Форма OTR щодо хімічної залежності
- Форма критичного інциденту
- Форма OTR щодо психічного здоров’я
- Мій життєвий план – Посібник з планування, орієнтованого на особистість, фінансується Радою штату Вашингтон з вадами розвитку.
- Форма скарги пацієнта
- Форма повідомлення про вагітність
- Форма запиту на психологічне/нейропсихологічне тестування
- Програма підвищення якості
Здоров'я поведінки дітей та підлітків
Претензії
- Титульний аркуш документації, що підтверджує вимоги
- Виправлена претензія – стандартний титульний аркуш
- Форма згоди на гістеректомію: для гістеректомії потрібен попередній дозвіл і форма згоди. Дивіться наш Посібник постачальника для отримання додаткової інформації.
- Форма згоди на стерилізацію: Для стерилізації потрібна форма згоди. Дивіться наш Посібник постачальника для отримання додаткової інформації.
- Форма згоди на стерилізацію – іспанська: Для стерилізації потрібна форма згоди. Дивіться наш Посібник постачальника для отримання додаткової інформації.
- 1500 Форма претензії та інструкції
- UB04 Форма претензії та інструкції
Дотримання
- Дозвіл на розкриття захищеної медичної інформації
- Дозвіл на оприлюднення конфіденційної інформації про лікування розладу вживання психоактивних речовин
- Форма атестації навчання щодо шахрайства, марнотратства та зловживання (онлайн)
- Форма розкриття інформації про власність і контроль (онлайн)
- Поширені запитання щодо власності та контролю
- Форма повідомлення про можливе шахрайство
- Форма звіту про можливий інцидент із порушенням конфіденційності/безпеки
Підтримка EDI
дивіться наші Посібник постачальника для отримання додаткової інформації про електронні транзакції.
Реєстрація мережі постачальника
Аптека
Програма медикаментозного лікування (MAT).
- Форма попереднього дозволу на монотерапію бупренорфіном
- Рекомендації щодо продуктів, що містять бупренорфін
- Рекомендації щодо продуктів, що містять налтрексон
Рецепт опіоїдів
- Інформація про політику щодо опіоїдів HCA
- Форма атестації на опіоїди: Надішліть факсом заповнену форму атестації до Express Scripts за адресою 1-877-251-5896
- Медична політика щодо опіоїдних агоністів
- Коди прискореної авторизації аптек
Оновлення постачальника
- Клініка та група Додайте форму зміни терміну (Будь ласка, відкрийте в браузері Chrome)
- Клініка та група Додати форму зміни терміну (онлайн)
- Клініка та група Додайте форму зміни терміну (PDF)
- Поширені запитання щодо угоди основного постачальника послуг Medicaid
- Постачальник Додайте форму зміни терміну (Будь ласка, відкрийте в браузері Chrome)
- Форма додавання постачальника змін терміну (онлайн)
- Форма додавання постачальника змін терміну (PDF)
- Форма довідника провайдерів
- Список постачальників послуг з поведінкового здоров'я
Управління використанням
- Форма повідомлення про діаліз
- Виняток із форми запиту на правила (лише для Apple Health)
- Форма запиту на отримання попереднього дозволу на слуховий апарат
- Форма продовження обмеження
- Форма госпіталізації
- Попередня авторизація
- Запит на баріатричну хірургію 2 етапу
- Стандартна форма направлення
- SYNAGIS – Заява про медичну необхідність
- Процедура звернення до закладу кваліфікованого медсестринства (SNF).
