Деякі служби потребують попереднього дозволу
План громадського здоров'я штату Вашингтон (CHPW) охоплює багато видів лікування та послуг. Деякі з цих послуг потребують попереднього дозволу, а інші – ні.
Попередня авторизація означає, що ваш постачальник повинен перевірити у нас, чи ми покриваємо лікування, ліки чи частину обладнання. Попередній дозвіл є частиною нашої стратегії управління використанням.
Управління використанням це процес перевірки того, чи допомога є необхідною та прийнятною з медичної точки зору для пацієнтів.
Що потрібно знати:
- Якщо ви хочете дізнатися, для яких послуг зазвичай потрібна попередня авторизація, відвідайте наш Сторінка попередньої авторизації постачальника.
- Будь ласка, поговоріть зі своїм лікарем, щоб підтвердити, що певне лікування потребує попереднього дозволу.
- Якщо послуга потребує попереднього дозволу, вам не потрібно нічого подавати. Ваш лікар або постачальник медичних послуг відповідає за подання попередніх запитів на дозвіл до CHPW.
- Деякі служби потребують направлення. Головний медичний працівник не зобов’язаний отримувати схвалення для направлення учасника до постачальника-учасника або спеціаліста поза мережею. CHPW має перевірити та надати авторизоване направлення плану, якщо учаснику потрібно відвідати PCP поза межами призначеного PCP або групи. Крім того, учасники програми огляду та координації пацієнтів (PRC) вимагають планування авторизованих направлень від свого основного медичного працівника, які схвалюють лікування, яке учасник отримує від інших постачальників та спеціалістів.
Схвалення або відхилення запиту
Ліцензований персонал CHPW розглядає попередні запити на дозвіл на основі клінічної політики (інакше відомі як критерії). Ці ресурси можуть включати рекомендації MCG®, визначення страхового покриття Medicare та документи щодо критеріїв клінічного покриття громадського плану охорони здоров’я Вашингтона.
Запити розглядаються відповідним ліцензованим персоналом, який включає — але не обмежується — медсестер, медичного директора та фармацевтів. Під час перегляду авторизацій вони використовують такі стандарти:
- Прийняття рішень ґрунтується лише на відповідність догляду та обслуговування і наявність покриття.
- CHPW не винагороджує практиків або інших осіб для видачі відмов (визначення несприятливих вигод) у покритті.
- Фінансове стимулювання осіб, які приймають рішення не заохочуйте до рішень що призводить до недостатнього використання (люди використовують менше тих послуг, на які вони мають право).
Не погоджуючись з нашим рішенням
Якщо запит відхилено, хоча ви вважаєте, що він мав бути схвалений, ви маєте право подати апеляцію. Відвідайте наш Сторінка скарг та апеляцій щоб дізнатися, як.
Щоб отримати додаткову інформацію про попередній дозвіл, управління використанням і те, як CHPW вирішує, які послуги ми можемо покривати, відвідайте нашу сторінку поширених запитань щодо попередньої авторизації.
