Шахрайство, марнотратство та зловживання

• Виставлення рахунків за ненадані послуги.
• Фальсифікація діагнозу пацієнта для виправдання непотрібних процедур.
• Отримання відкатів за направлення пацієнтів.

• Замовлення надмірних діагностичних тестів.
• Надмірне використання офісних візитів.
• Аптека надсилає ліки членам, не підтверджуючи, що вони все ще потрібні.

• Надмірна плата за послуги або товари.
• Надання непотрібних з медичної точки зору послуг.
• Ходити до різних лікарів або відділень швидкої допомоги, щоб отримати знеболюючі.

• Передайте свою ідентифікаційну картку або ідентифікаційний номер вашої громадської програми охорони здоров’я штату Вашингтон лише а медичного працівника, клініки чи лікарні.
• Дайте тільки своє посвідчення особи коли ви отримуєте догляд.
• Ніколи не дозволяйте нікому позичати вашу ідентифікаційну картку Community Health Plan of Washington.
• Ніколи не підписуйте a бланк страхового листа.
• Будьте завжди готові до показу ID зображення при записі на прийом до лікаря.
• Будьте обережні, видаючи свій Номер соціального страхування.

Цивільний FCA (31 Кодекс США (USC), розділи 3729–3733), захищає федеральний уряд від завищення ціни або продажу неякісних товарів чи послуг. Цивільний FCA покладає цивільну відповідальність на будь-яку особу, яка свідомо подає або спричиняє подання неправдивої або шахрайської претензії до федерального уряду.

Терміни «обізнаний» і «свідомо» означають, що особа фактично знає інформацію або діє через навмисне незнання або необережне ігнорування правдивості чи хибності інформації, пов’язаної з претензією. Для порушення цивільного FCA не потрібно жодного конкретного наміру шахрайства.

Приклади: Лікар свідомо подає претензії до Medicare щодо ненаданих медичних послуг або щодо вищого рівня медичних послуг, ніж надано.

Штрафні санкції: Цивільні санкції за порушення цивільного FCA можуть включати стягнення до три помножену на суму збитків, завданих Уряду внаслідок неправдивих претензій, плюс фінансові штрафи за кожну подану неправдиву претензію.

Крім того, відповідно до кримінальної FCA (18 USC, розділ 287), фізичні та юридичні особи можуть загрожувати кримінальним покаранням за подання неправдивих, фіктивних або шахрайських претензій, включаючи штрафи, ув’язнення або те й інше.

Закон про неправдиві заяви дозволяє людям, які не пов’язані з урядом, подавати позови про шахрайство проти державного підрядника від імені уряду за:

• Представлення уряду фальшивої вимоги про оплату
• Змусити когось подати неправдиву вимогу про оплату
• Створення або використання неправдивих записів чи заяв, щоб отримати позов від уряду
• Змова з метою отримати фальшиву виплату від уряду
• Створення або використання фальшивого запису, щоб уникнути або зменшити зобов'язання сплатити або відшкодувати державі

Закон про неправдиві твердження забезпечує захист «викривачів». Викривач — це особа, яка висловлює занепокоєння щодо протиправних дій, які відбуваються в організації або групі людей, як правило, з тієї самої організації. Захист викривачів:

• Дозвольте особам анонімно повідомляти про шахрайство, подавати до суду на юридичну особу від імені уряду та стягувати частину будь-якої остаточної компенсації.
• Забороніть роботодавцям погрожувати, залякувати або мстити працівникам, які добросовісно повідомляють про неналежну поведінку чи правопорушення.

Порушення Закону про неправдиві заяви призводять до соціальних і ділових наслідків, завдаючи непоправної шкоди репутації та втрати бізнесу. Крім того, порушення можуть призвести до цивільних і грошових штрафів, зокрема:

• Цивільно-правові штрафи, скориговані Федеральним законом про коригування інфляції щодо цивільних штрафів 1990 року (примітка 28 SC 2461: публічне право 104–410)
• Виключення з участі в Medicare і Medicaid
• Крім того, потроєні збитки, яких зазнав уряд
• Можливе притягнення до кримінальної відповідальності та ув'язнення
• Судові витрати

Відноситься до https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2011-title31/USCODE-2011-title31-subtitleIII- chap37-subchapIII-sec3730

AKS (42 USC, розділ 1320a-7b(b)) визначає злочином свідому та навмисну ​​пропозицію, сплату, вимагання чи отримання будь-якої винагороди прямо чи опосередковано для спонукання або винагороди за направленнями пацієнтів або створення бізнесу, пов’язаного з будь-яким предметом або послуги, що відшкодовуються Федеральною програмою охорони здоров’я. Коли постачальник пропонує, платить, вимагає або отримує незаконну винагороду, він порушує AKS.

ПРИМІТКА: Винагорода включає будь-що цінне, наприклад готівку, безкоштовну орендну плату, дороге проживання в готелі та харчування, а також надмірну винагороду за медичне керівництво чи консультування.

приклад: Постачальник отримує готівку або орендну плату за медичне приміщення, нижчу від справедливої ​​ринкової вартості, в обмін на направлення.

Штрафні санкції: Кримінальні та адміністративні санкції за порушення AKS можуть включати штрафи, позбавлення волі та виключення з участі у Федеральній програмі охорони здоров’я. Відповідно до CMPL штрафи за порушення AKS можуть включати три помножити на величину віддачі.

Правила «безпечної гавані» (42 CFR, розділ 1001.952), описують різні способи оплати та ведення бізнесу, які, хоча й потенційно стосуються AKS, не розглядаються як правопорушення відповідно до AKS, якщо вони відповідають певним вимогам, зазначеним у правилах. Фізичні та юридичні особи залишаються відповідальними за дотримання всіх інших законів, нормативних актів і вказівок, які стосуються їх бізнесу.

Відноситься до  https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXI- частина A-sec1320a-7 or https://oig.hhs.gov/compliance/safe-harbor-regulations/ для захисту безпечної гавані.

Закон про самозвернення лікаря (42 USC, розділ 1395nn), який часто називають Законом Старка, забороняє лікарям направляти пацієнтів для отримання «призначених медичних послуг», які оплачуються Medicare або Medicaid до суб'єкта з якою лікар або член найближчої родини лікаря має фінансові відносини, якщо не застосовується виняток.

приклад: Лікар направляє бенефіціара на визначену медичну послугу до клініки, де лікар має інвестиційний інтерес.

Штрафні санкції: Покарання для лікарів, які порушують закон Старка, можуть включати штрафи, CMP за кожну послугу, погашення претензій та потенційне виключення з участі у федеральних програмах охорони здоров’я.

Для отримання додаткової інформації зверніться до https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE- 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn.

Закон про кримінальне шахрайство у сфері охорони здоров’я (18 USC, розділ 1347) забороняє свідоме та навмисне виконання або спробу втілити схему чи брехню у зв’язку з наданням або оплатою медичних послуг, предметів чи послуг:

• Обман будь-якої програми охорони здоров’я
• Отримувати (шляхом неправдивих або шахрайських приводів, заяв або обіцянок) будь-які гроші або майно, що належить або перебуває під контролем будь-якої програми медичної допомоги

Приклад: Кілька лікарів і медичних клінік змовляються в скоординованій схемі, щоб обдурити програму Medicare, подаючи непотрібні з медичної точки зору претензії на інвалідні візки з електроприводом.

штрафи: Покарання за порушення Закону про кримінальне шахрайство в галузі охорони здоров’я можуть включати штрафи, ув’язнення або те й інше.

Статут про виключення (42 USC, розділ 1320a-7) вимагає від OIG виключати фізичних та юридичних осіб, засуджених за будь-які з наступних злочинів, від участі в усіх федеральних програмах охорони здоров’я:

• Шахрайство в рамках Medicare або Medicaid, а також будь-які інші правопорушення, пов’язані з наданням товарів або наданням послуг у рамках Medicare або Medicaid.
• Жорстоке поводження з пацієнтом або зневага.
• Засудження за інше шахрайство, пов’язане з охороною здоров’я, крадіжку чи інші фінансові порушення.
• Звинувачення у злочинах за незаконне виробництво, розповсюдження, призначення або відпуск контрольованих речовин.

OIG може накладати дозвільні виключення на інших підставах, зокрема:

• Судимості за злочини, пов’язані з шахрайством у сфері охорони здоров’я, крім шахрайства в рамках Medicare або Medicaid, або судимості за злочини за незаконне виробництво, розповсюдження, призначення або роздачу контрольованих речовин.
• Призупинення, анулювання або відмова від ліцензії на надання медичних послуг з причин, що стосуються професійної компетентності, професійної діяльності або фінансової чесності.
• Надання непотрібних або неякісних послуг.
• Подання неправдивих або шахрайських заяв до федеральної програми охорони здоров’я.
• Участь у незаконних угодах про відкат.
• Невиконання зобов’язань щодо кредиту або стипендії на медичну освіту.

Виключені постачальники не можуть брати участь у федеральних програмах охорони здоров’я протягом визначеного періоду. Якщо ви виключені OIG, то федеральні програми охорони здоров’я, включаючи Medicare і Medicaid, не оплачуватимуть предмети чи послуги, які ви надаєте, замовляєте або призначаєте. Виключені постачальники не можуть виставляти рахунки безпосередньо за лікування пацієнтів Medicare та Medicaid, а роботодавець або групова практика не можуть виставляти рахунки за послуги виключеного постачальника. Після закінчення періоду виключення виключений постачальник повинен подати заявку на відновлення; відновлення не відбувається автоматично.

Постачальники CHPW, які мають контракти, повинні перевіряти фізичних осіб та організації, з якими вони наймають або укладають контракти, відповідно до Списку виключених фізичних та юридичних осіб (LEIE), який підтримується Офісом Генерального інспектора (OIG) Департаменту охорони здоров’я та соціальних служб (HHS) http://oig.hhs.gov/exclusions/ і Систему управління нагородами (SAM), яку підтримує Адміністрація загальних служб США (GSA) за адресою https://www.sam.gov/. 

CMP (42 USC, розділ 1320a-7a) Уповноважує OIG вимагати CMP, а іноді й виключення за низку шахрайських порушень у сфері охорони здоров’я. Залежно від типу порушення застосовуються різні розміри штрафів і оцінок. CMP також може включати оцінку до трьох сум, заявлених для кожного товару чи послуги, або до трьох разів від суми запропонованої, сплаченої, запитуваної або отриманої винагороди. Порушення, які можуть виправдати CMP, включають:

• Представлення претензії, про яку ви знаєте або повинні знати, стосується товару чи послуги, які не надаються відповідно до вимог або є неправдивими та шахрайськими.
• Порушення АКС

Надання неправдивих заяв або введення в оману заявок або контрактів на участь у федеральних програмах охорони здоров’я

CMS має список претензій, чинний для претензій із датою надання послуг 1 квітня 2019 року або пізніше.

Список виключення складається зі списку тих, хто призначає рецепти, а також фізичних чи юридичних осіб, які:

• Відкликані з Medicare, перебувають під активною планкою повторної реєстрації, і CMS визначив, що основна поведінка, яка призвела до відкликання, завдає шкоди найкращим інтересам програми Medicare.
• Дотримувались поведінки, за яку CMS міг би відкликати лікаря, фізичну або юридичну особу, яка призначає ліки, наскільки це можливо, якби вони були зареєстровані в Medicare, і що основна поведінка, яка призвела б до відкликання, завдавала шкоди найкращим інтересам програми Medicare.
• Були засуджені за тяжкий злочин згідно з федеральним законодавством або законодавством штату протягом останніх 10 років, який CMS вважає таким, що завдає шкоди інтересам програми Medicare.

Постачальники медичних послуг отримують лист від CMS із повідомленням про внесення їх до Списку виключення. Вони можуть подати апеляцію в CMS до того, як заборона вступить в силу. Немає можливості подати апеляцію в CHPW. CMS щомісяця оновлює Список виключень і повідомляє плани MA та Part D про дату відхилення претензії, дату, коли ми відхиляємо або відхиляємо претензії постачальника медичних послуг через виключений статус. Щойно дата відхилення претензії набуде чинності, претензії виключеного постачальника медичних послуг більше не оплачуватимуться, претензії аптек будуть відхилені, а постачальника медичних послуг буде виключено з мережі CHPW. Крім того, виключений постачальник медичних послуг повинен звільнити бенефіціарів Medicare від фінансової відповідальності за послуги, надані на або після дати відхилення претензії.

Як постачальник медичних послуг CHPW за контрактом, ви повинні гарантувати, що оплата медичних послуг або предметів не здійснюється фізичним або юридичним особам зі Списку виключень, включаючи найнятих осіб або фізичних або юридичних осіб за контрактом.

Для отримання додаткової інформації про Список виключень відвідайте cms.gov

Ми дотримуємося та вимагаємо від наших постачальників послуг дотримання вимог Medicare для лікарів та інших практикуючих працівників, які відмовляються від Medicare. Якщо ви відмовитеся від Medicare, ви можете не прийняти федеральну компенсацію. Постачальникам медичних послуг, які відмовляються від Medicare (і тим, хто не бере участі в Medicare), не дозволяється виставляти рахунки Medicare або її планам пільг MA протягом періоду відмови протягом двох (2) років з дати офіційної відмови.

Що стосується нашого членства в MA, ми та наші уповноважені організації не укладаємо контрактів і не виплачуємо претензій постачальникам послуг, які відмовилися від Medicare. Виняток: у разі екстреної чи невідкладної допомоги, якщо ви відмовилися від Medicare, ви можете лікувати бенефіціара MA та виставляти рахунок за лікування. У цій ситуації ви не можете стягувати з учасника більше, ніж дозволено стягувати постачальнику послуг, що не бере участі в програмі. Ви повинні подати нам претензію від імені учасника. Ми оплачуємо предмети або послуги, що покриваються Medicare, надані в надзвичайних чи термінових ситуаціях.