Ми створили цю сторінку, щоб полегшити членам CHPW Apple Health (Medicaid) пошук необхідних матеріалів. Додайте цю сторінку в закладки, щоб отримати швидкий доступ до часто використовуваних форм і інструментів в одному місці.
Форми та інструменти
- Згода учасника: Уповноважити представника
Скористайтеся цією формою, щоб надати згоду на оскарження рішення щодо покриття від вашого імені. Вашим уповноваженим представником може бути ваш лікар, законний представник або інша особа, яку ви оберете для зв’язку з Community Health Plan of Washington (CHPW) щодо вашого запиту на оскарження. - Форма запиту на апеляцію члена
Щоб оскаржити рішення щодо покриття витрат до надання послуг у рамках програми Community Health Plan of Washington (CHPW), учасники Apple Health (Medicaid) можуть заповнити та надіслати цю форму, щоб розпочати процес. - Опитування з оцінки стану здоров'я
Тож розкажіть нам більше про себе та свої потреби у здоров’ї ми можемо допомогти вам розробити індивідуальні плани догляду які допомагають вам почуватися якнайкраще.
- Картки мовної допомоги «Я розмовляю».
Картки для друку, які допомагають людям запитувати усний переклад. Доступно арабською, кантонською, мандаринською, російською, сомалійською, іспанською та в’єтнамською мовами. - Форма повідомлення про вагітність
Щоб повідомити нам, що ви очікуєте пологів, і записатися на наш Здоровий ти, здоровий малюк програми.
- Інструмент пошуку попередньої авторизації
Цей інструмент може допомогти вам визначити, чи потрібна вам процедура попереднього схвалення CHPW
- Звіт про інцидент конфіденційності/безпеки
Щоб повідомити про подію, яка, на вашу думку, буде вважатися порушенням конфіденційності чи безпеки.
- Форма відшкодування витрат Vision
Вимагати відшкодування витрат із власної кишені VSP, пов’язаних із покриттям Apple Health (Medicaid) для дорослої особи віком 21 рік або старше.
- Форма вимоги про відшкодування учасника
Щоб подати запит на відшкодування витрат на оздоровлення з власної кишені, які мала покрити CHPW, ви повинні заповнити форму, надіслати її разом із рахунком і платіжною документацією протягом 12 місяців і переконатися, що всі вимоги щодо направлення та авторизації дотримані.
Форми захищеної медичної інформації (PHI).
- Дозвіл на розкриття захищеної інформації про здоров’я (PHI) | Español
Щоб хтось, кого ви знаєте, спілкувався з CHPW від вашого імені.
- Дозвіл на розповсюдження інформації про порушення вживання психоактивних речовин (SUD) (англійською мовою) | Español
Щоб дозволити плану ділитися інформацією про SUD з вашим лікарем і оплачувати претензії.
- Запит на облік розкриття вашої PHI
Запитати у CHPW усі випадки, коли ваша PHI була розкрита комусь, крім вас.
- Запит на доступ до вашої PHI
Щоб переглянути свою історію PHI за допомогою CHPW.
- Запит на виправлення вашої PHI
Щоб виправити щось у вашій офіційній медичній карті з CHPW.
- Запит на обмеження розкриття вашої PHI
Попросити CHPW не повідомляти вашу інформацію іншим.
Як подати
Будь ласка, дотримуйтесь інструкцій, зазначених у формі, яку ви використовуєте, і надішліть за допомогою:
 |
Інтернет: Збережіть документ на своєму пристрої, заповніть його згідно з інструкціями та скористайтеся нашими онлайн-форму додати заповнений документ або адресу, зазначену у формі. |
 |
електронна почта: Роздрукуйте документ, заповніть його згідно з інструкціями, підпишіть форму та надішліть її поштою на адресу: CHPW, ATTN: Служба підтримки клієнтів, 1111 3rd Ave, Suite 400, Seattle, WA 98101. |
Для отримання додаткової інформації
Якщо у вас є запитання, ви не можете знайти те, що вам потрібно, або вам потрібна друкована копія матеріалів, надіслана вам поштою, зверніться до служби підтримки клієнтів: 1-800-440-1561 (TTY: 711), з понеділка по п’ятницю, з 8:00 до 5:00
Ви також можете вивчити ці додаткові ресурси:
- Сторінка поширених запитань (FAQ). – відповіді на типові запитання від членів CHPW Apple Health (Medicaid).
- Cascade Select Resources – інформація для учасників CHPW Individual and Family Cascade Select
- Ресурси Medicare Advantage – інформація для учасників CHPW Medicare Advantage
