Ми створили цю сторінку, щоб полегшити членам CHPW Apple Health (Medicaid) пошук необхідних матеріалів. Додайте цю сторінку в закладки, щоб отримати швидкий доступ до часто використовуваних форм і інструментів в одному місці.
Форми та інструменти
- Титульний аркуш запиту на апеляцію
Подати апеляцію про відмову в наданні послуги або оплати (крім підтверджуючих документів).
- Форма згоди на апеляцію
Щоб дозволити Постачальнику або Уповноваженому представнику подати апеляцію від імені Учасника.
- Опитування з оцінки стану здоров'я - Посилання незабаром
Тож розкажіть нам більше про себе та свої потреби у здоров’ї ми можемо допомогти вам розробити індивідуальні плани догляду які допомагають вам почуватися якнайкраще.
- Картки мовної допомоги «Я розмовляю».
Картки для друку, які допомагають людям запитувати усний переклад. Доступно арабською, кантонською, мандаринською, російською, сомалійською, іспанською та в’єтнамською мовами.
- Форма повідомлення про вагітність
Щоб повідомити нам, що ви очікуєте пологів, і записатися на наш Здоровий ти, здоровий малюк програми.
- Інструмент пошуку попередньої авторизації
Цей інструмент може допомогти вам визначити, чи потрібна вам процедура попереднього схвалення CHPW
- Звіт про інцидент конфіденційності/безпеки
Щоб повідомити про подію, яка, на вашу думку, буде вважатися порушенням конфіденційності чи безпеки.
- Форма відшкодування витрат Vision
Вимагати відшкодування витрат із власної кишені VSP, пов’язаних із покриттям Apple Health (Medicaid) для дорослої особи віком 21 рік або старше.
Форми захищеної медичної інформації (PHI).
- Дозвіл на розкриття захищеної інформації про здоров’я (PHI)
Щоб хтось, кого ви знаєте, спілкувався з CHPW від вашого імені.
- Дозвіл на розповсюдження інформації про порушення, пов’язані з вживанням психоактивних речовин (SUD).
Щоб дозволити плану ділитися інформацією про SUD з вашим лікарем і оплачувати претензії.
- Запит на облік розкриття вашої PHI
Запитати у CHPW усі випадки, коли ваша PHI була розкрита комусь, крім вас.
- Запит на доступ до вашої PHI
Щоб переглянути свою історію PHI за допомогою CHPW.
- Запит на виправлення вашої PHI
Щоб виправити щось у вашій офіційній медичній карті з CHPW.
- Запит на обмеження розкриття вашої PHI
Попросити CHPW не повідомляти вашу інформацію іншим.
Як подати
Будь ласка, дотримуйтесь інструкцій, зазначених у формі, яку ви використовуєте, і надішліть за допомогою:
 |
Ел. пошта: збережіть документ на своєму пристрої, заповніть його згідно з інструкціями та надішліть електронною поштою на адресу [захищено електронною поштою] або за адресою, вказаною у формі. |
 |
електронна почта: роздрукуйте документ, заповніть згідно з інструкціями, підпишіть форму та надішліть на адресу: CHPW, ATTN: Служба підтримки клієнтів, 1111 3rd Ave, Suite 400, Seattle, WA 98101. |
Для отримання додаткової інформації
Якщо у вас є запитання, ви не можете знайти те, що вам потрібно, або вам потрібна друкована копія матеріалів, надіслана вам поштою, зверніться до служби підтримки клієнтів: 1-800-440-1561 (TTY: 711), з понеділка по п’ятницю, з 8:00 до 5:00
Ви також можете вивчити ці додаткові ресурси:
- Сторінка поширених запитань (FAQ). – відповіді на типові запитання від членів CHPW Apple Health (Medicaid).
- Cascade Select Resources – інформація для учасників CHPW Individual and Family Cascade Select
- Ресурси Medicare Advantage – інформація для учасників CHPW Medicare Advantage
