Provider Resources - Washington State Local Health Insurance - CHPW

Ресурсы поставщиков

Портал поставщика HealthMAPS

ТЭЦ Портал поставщиков HealthMAPS позволяет вам вводить и просматривать требования ваших пациентов, проверять соответствие требованиям, просматривать и сообщать о другом медицинском страховании пациента (OHI) и многое другое.

Для HealthMAPS требуется многофакторная аутентификация через OneHealthPort. Это повышает безопасность данных нашего поставщика и членства. Это означает, что поставщики услуг должны входить в HealthMAPS через OneHealthPort.

Посетите нашу страницу обучения на портале поставщиков медицинских услуг чтобы получить больше информации.

Войти на портал HealthMAPS ➜

Сетки льгот для участников

Таблицы льгот для участников служат справочным руководством, а не гарантией покрытия. Если услуга или лечение не указаны в таблице льгот для участников, обратитесь к соответствующему предварительное разрешение категорию для получения дополнительной информации.

Сетки выплат на 2022 год Сетки выплат на 2021 год

Аптека

КОДЫ СЧЕТА АПТЕКИ

RxBin 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

ПРЕТЕНЗИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКРЫТИЯ

Для определения страхового покрытия аптек звоните 1-800-417-8164 .

Вы можете подать запрос на пересмотр определения покрытия, отправив форму запроса на определение покрытия или заполнив онлайн-форму.

➔ Загрузите форму запроса на определение страхового покрытия

➔ Заполните онлайн-запрос на определение страхового покрытия

зубоврачебный

Apple Health (Medicaid) требует разрешения для госпитализации по поводу стоматологической диагностики. Поставщики могут указать номер разрешения в заявлении или отправить копию разрешения вместе со своим заявлением.
Разрешения не требуются для оплаты медицинских услуг, связанных со следующими стандартными стоматологическими услугами:

  • Возраст участников на момент службы составляет восемь (8) лет и моложе.
  • Участники, указанные в ProviderOne с администрацией по проблемам развития
    (DDA) индикатор.
  • Эти специфические операции по поводу расщелины неба / коды CPT, выполняемые в стационарных, амбулаторных или амбулаторных центрах обслуживания (ASC): 42200, 42205, 42210, 42215, 42225, 42226,42227, 42235, 42260, 42280, 42281 и XNUMX с диагнозом: волчья пасть.

См. Инструмент поиска кода процедуры и Список предварительного разрешения для полной информации.

Доступ к детской и детской стоматологии (ABCD)

Программа Access to Baby & Child Dentistry (ABCD) предназначена для имеющих право на участие в программе Apple Health клиентов в возрасте 5 лет и младше. Поставщики, не являющиеся стоматологами, сертифицированные ABCD, должны выставлять счета за семейное стоматологическое образование (FOHE), применение местного фтора и периодические устные осмотры со следующими кодами и модификаторами CPT:

  • 99188 с модификатором DA: Нанесение фторидного лака для местного применения
  • 99499 с модификатором DA: Unlisted E&M Service - для периодических устных оценок
  • 99429 с модификатором DA: Профилактическая услуга, не включенная в перечень - для использования PCP для ABCD FOHE

Руководство по клинической практике хронических заболеваний и профилактических услуг

Сеть общественного здравоохранения Вашингтона и План общественного здравоохранения Вашингтона используют руководящие принципы по хроническим заболеваниям (включая медицинские и поведенческие состояния здоровья) и по профилактическим услугам, как указано ниже. Ссылка сделана на соответствующие научно обоснованные и прошедшие экспертную оценку руководства Национально признанных агентств. Руководство предназначено для оказания помощи поставщикам услуг по уходу за нашими участниками, включая участников CHNW Cascade Select, CHPW Medicare, CHPW Apple Health Managed Care и CHPW только для участников службы психического здоровья. Руководящие принципы также обеспечивают актуальность критериев, используемых для принятия управленческих решений по утилизации.

Все руководства пересматриваются не реже одного раза в два года. Комитет по улучшению клинического качества (CQIC), в который входят поставщики медицинских услуг и специалистов по поведенческому здоровью, а также специалисты по качеству, участвует в этом обзоре и утверждает любые изменения. Бумажные копии руководств доступны для участников или поставщиков по запросу, а также по предоставленным ссылкам.

➔ Загрузить текущие клинические рекомендации

Управление использованием

Управление использованием - это процесс проверки того, является ли уход необходимым с медицинской точки зрения и уместен ли он для пациентов. Наш процесс включает использование предварительное разрешение, одновременная проверка и проверка после выхода в отставку для обеспечения соответствия, медицинских потребностей и эффективности медицинских услуг, процедур и соответствующего места оказания услуг.

КТО ДЕЛАЕТ ОБЗОР?

Проверка проводится соответствующим лицензированным персоналом, в который входят, помимо прочего, медсестры, медицинский директор и фармацевт. Персонал Community Health Plan of Washington может обсудить любой процесс управления использованием, разрешение или отказ.

Проверка предварительного разрешения - это процесс проверки определенных медицинских, хирургических и психиатрических услуг. Это необходимо для обеспечения медицинской необходимости и соответствия медицинской помощи до оказания услуг.

РАЗРЕШЕНИЯ НА УСЛУГИ

Персонал и поставщики услуг Community Health Plan of Washington определяют, одобряются ли услуги или отказывают в них. Для этого мы используем информацию вашего врача. Мы также смотрим на медицинские стандарты. Наши решения справедливы и равны. Мы следуем этим правилам:

  • Лица, принимающие решения по управлению использованием, одобряют или отклоняют только в зависимости от того, являются ли уход и услуга подходящими и покрываются ли эти услуги или услуги.
  • Community Health Plan of Washington не вознаграждает поставщиков или других лиц за отказ в покрытии или уходе.
  • План общественного здравоохранения штата Вашингтон не предлагает финансовых стимулов для поощрения лиц, принимающих решения по управлению использованием, к принятию решений, которые приводят к недостаточному использованию ухода или услуг.

Как мы оцениваем новые технологии

План общественного здравоохранения Вашингтона стремится идти в ногу с новыми технологиями. Это означает, что мы изучаем новые тесты, лекарства, методы лечения и устройства, а также новые способы использования текущих тестов, лекарств, методов лечения и устройств.

Новые технологии оцениваются на постоянной основе. Они одобрены на основе стандартов, обеспечивающих безопасность пациентов.

Мы своевременно обрабатываем запросы на новые технологии для конкретных участников. Они обрабатываются как запросы на предварительную авторизацию. На все запросы распространяются текущие льготы и ограничения покрытия. Участники, которым отказано в услуге или направлении, имеют право подать апелляцию.

Чтобы узнать больше о процессе принятия решения или о том, покрывается ли конкретная новая технология планом Community Health Plan of Washington, позвоните в нашу службу поддержки клиентов по телефону 1-800-440-1561 (Реле телетайпа: наберите 711), с понедельника по пятницу с 8:00 до 5:00

Апелляции провайдера

За исключением решений CHPW, касающихся ценообразования DRG, графиков сборов и финансовой ответственности участников, поставщик может обжаловать решение CHPW, которое, по его мнению, неверно. Апелляции поставщика, не участвующего в программе, должны быть поданы в письменной форме в течение девяноста (90) дней с даты уведомления об отказе; или первоначальная оплата чистой заявки для участников Apple Health; или в течение шестидесяти (60) дней для участников Medicare.

Апелляции поставщика Par должны быть в письменной форме и поданы в течение двадцати четырех (24) месяцев с даты уведомления об отказе или первоначальной оплате чистой претензии. Запросы на апелляцию второго уровня будут рассмотрены, если новая информация будет предоставлена ​​CHPW в течение шестидесяти (60) дней после принятия решения на первом уровне.

Апелляция должна включать:

  • Имя участника и идентификационный номер участника
  • Номер претензии (если применимо)
  •  Дата обслуживания
  • Вся подтверждающая документация, имеющая отношение к причине отказа
  • Причина обращения с апелляцией
  • Подписанное разрешение (если подача от имени члена)
  • Чтобы получить доступ к титульному листу апелляции CHPW, перейдите на наш Страница "Формы и инструменты".

Провайдеры могут подавать апелляции по адресу:
План общественного здравоохранения Вашингтона
Внимание: Апелляционный отдел
1111 Третья авеню, офис 400
Сиэтл, Вашингтон 98101
Факс: (206) 613-8984
Эл. почта: [электронная почта защищена]

Программа соответствия

Чтобы узнать больше о программе соответствия CHPW, см. Руководство поставщика CHPW.

Политика и процедуры

План Community Health Plan of Washington предоставляет поставщикам медицинских услуг определенные правила и процедуры. Если вам нужны печатные копии любого из наших материалов, свяжитесь с вашим представителем по связям с поставщиками. Текущие правила, необходимые для заботы об участниках, можно найти на Страница политик и процедур.

Вопросы?

Найдите ресурсы и формы, необходимые для заботы о наших участниках. Если у вас есть какие-либо вопросы по заполнению и отправке онлайн или бумажных форм, пожалуйста, свяжитесь с Служба поддержки игроков для получения помощи.

 

ВЫ ЗНАЛИ...?

[random_content group_id = '21 'num_posts =' 1 ']

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-440-1561
[электронная почта защищена]

x