Предварительное разрешение на бариатрическую хирургию - местное медицинское страхование штата Вашингтон - CHPW

Предварительное разрешение на бариатрическую хирургию

Программа бариатрической хирургии CHPW

Программа бариатрической хирургии CHPW состоит из трех этапов. Для перехода на следующий этап требуется предварительное разрешение и успешное завершение каждого этапа. Каждый участник программы бариатрической хирургии CHPW будет направлен в Управление бариатрической хирургии для координации лечения и поддержки. Политика для участников Apple Health основана на WAC 182-531-1600.

Этап 1

Этап 1 - это первоначальная оценка лечащего врача участника, обращающегося за бариатрической операцией. Этот этап упоминается в знак признания важности лечения заболеваний, связанных с ожирением. Это обычная медицинская помощь на базе клиники, не требующая направления или разрешения. Если участник соответствует минимальным критериям, поставщик первичных медицинских услуг инициирует Запрос на разрешение бариатрической терапии 2-го этапа и отправляет через Портал провайдеров. Это делает PCP, поскольку это поставщик, который будет ежемесячно следить за участником.

Ознакомьтесь с Политикой MM145 для получения подробной информации о требованиях, праве на участие и процессе ➜

Критерии покрытия клинической приемлемости для этапа 2 оценки бариатрической хирургии
  • Возраст от 21 до 59 лет (возраст 18-20 лет, только лапароскопическая регулировка бандажирования желудка, LAGB)
  • Индекс массы тела (ИМТ) должен быть не менее 35
  • Медицинские условия / сопутствующие заболевания: в медицинской карте должно быть указано хотя бы ОДНО из следующего:
    • Сахарный диабет
    • Тяжелое дегенеративное заболевание суставов главного (-ых) сустава (-ов), несущего нагрузку (например, коленей или бедер), И в настоящее время является кандидатом на операцию по замене суставов, как только будет достигнута потеря веса. Копии текущих рентгенографических исследований (простые пленки) могут быть запрошены в дополнение к отчетам радиолога * Медицинские записи, включая консультации по ортопедической хирургии, документирующие необходимость замены сустава (коленного или тазобедренного), а также отчеты рентгенолога. Могут потребоваться актуальные обычные пленки (рентгеновские снимки).
    • Другие редкие сопутствующие заболевания (например, псевдоопухоль головного мозга), при которых есть медицинские доказательства того, что бариатрическая хирургия необходима с медицинской точки зрения, а преимущества бариатрической хирургии перевешивают риск хирургической смертности
    • Участники, направленные в аккредитованное учреждение в рамках Программы аккредитации и повышения качества метаболической и бариатрической хирургии (MBSAQIP), будут оценены на предмет клинического права на бариатрическую хирургию.
    • Менеджер по уходу участника программы CHPW поможет с координацией ухода.

ИСКЛЮЧЕНИЯ: Поступающие с диагнозом рассеянный склероз, беременность, рефрактерная депрессия или злоупотребление активными веществами.

Ознакомьтесь с Политикой MM145 для получения подробной информации о требованиях, праве на участие и процессе ➜

Необходимая документация для отправки напрямую в CHPW, если участник соответствует критериям приемлемости.
  1. Записи анамнеза и физического осмотра
  2. Список проблем
  3. Список лекарств
  4. Список диет и вмешательств по снижению веса, которые пациент пробовал ранее, и результаты
  5. Подробные записи, демонстрирующие соблюдение программы похудания
  6. Подробная информация о любых конкретных потребностях, связанных с риском / травмой / культурой и т. Д.
  7. Дополнительная документация в зависимости от диагноза:
    1. Если у пациента диабет
      1. Уровень сахара в крови и гемоглобин A1C, которые позволяют диагностировать диабет
      2. Недавний HbA1C

* Диагностика диабета требуется история одного из следующих:

  • симптоматический диабет требует обоих следующих критериев:
    • Симптомы диабета (классические симптомы включают полиурию, полидипсию и необъяснимую потерю веса)
    • Концентрация глюкозы в плазме ≥200 мг / дл (11.1 ммоль / л) (в любое время дня, независимо от времени последнего приема пищи)
  • Бессимптомный диабет требует, чтобы пациентка не была беременной или не принимала кортикостероидные препараты и соответствовала двум из следующих критериев или чтобы критерии FPG выполнялись в два разных дня:
    • Значения ГПН ≥126 мг / дл (7.0 ммоль / л)
    • Двухчасовые значения глюкозы в плазме ≥200 мг / дл (11.1 ммоль / л) во время OGTT 75 г (Американская диабетическая ассоциация не рекомендует этот тест для рутинного клинического использования).
    • Значение HbA1C ≥6.5% (48 ммоль / моль).
    1. Если у пациента терминальная стадия заболевания коленного или тазобедренного сустава:
      1. Записки из ортопедической хирургии с подробным описанием того, что пациенту требуется замена сустава коленного или тазобедренного сустава, когда достигается потеря веса.
      2. Отчеты о визуализации пораженного сустава.

* Конечная стадия заболевания суставов основного опорного сустава (суставов) требует соблюдения всех следующих критериев:

  • Тяжелый остеоартроз коленей или бедер
  • Записи хирурга-ортопеда показывают, что пациент будет иметь право на артропластику, как только ИМТ станет меньше 40.
  • На рентгенограмме показана 3 или 4 степень по Келлгрену-Лоуренсу.
    1. Если диагноз - псевдоопухоль головного мозга или другое редкое заболевание, которому помогает операция по снижению веса:
      1. Требуются особые примечания, относящиеся к этому заболеванию.
      2. Другие опробованные методы лечения и реакция пациента на эти методы лечения

Этап 2

Этап 2 - это оценка бариатрической хирургии и успешное завершение программы похудания для участников Apple Health. Помещение для проведения бариатрической хирургии должно находиться в учреждении, аккредитованном Программой аккредитации и повышения качества метаболической и бариатрической хирургии (MBSAQIP). Для участия в Этапе 2 необходимо получить предварительное разрешение (от поставщика первичной медицинской помощи) от CHPW.

Чего ожидать на этапе 2 после утверждения

Во время шестимесячного зачисления на Этап 2 следующие действия ожидаются на Этапе 2 и будут оцениваться до получения разрешения на Этап 3 (см. Критерии для Этапа 3 ниже):

  • Участие в программе похудания под наблюдением лицензированного поставщика медицинских услуг с устойчивой потерей веса не менее 5% от веса тела. Если потеря веса не достигается в течение 180 дней, авторизация аннулируется, и участник должен повторно подать запрос на этап 2. Исходная масса тела - это вес клиента на первом приеме для оценки для последнего зачисления на этап 2 в аккредитованном учреждении. Программой аккредитации и повышения качества метаболической и бариатрической хирургии (MBSAQIP)
  • Раз в месяц встречаться с лечащим врачом, чтобы следить за прогрессом в снижении веса. Провайдер должен задокументировать соблюдение участником плановых назначений и прогресс в снижении веса. Для пациентов с диабетом поставщик должен документировать усилия по контролю или стабилизации диабета.
  • Встречайтесь с дипломированным диетологом (RD) для консультации два раза в месяц в течение не менее 6 месяцев. Он должен задокументировать соблюдение участниками назначенных приемов и прогресс в снижении веса.
  • РД должен оценить и подтвердить способность клиента соблюдать послеоперационные требования, такие как обязательные изменения в питании на протяжении всей жизни и регулярное наблюдение.
  • Ведите дневник активного участия в структурированном с медицинской точки зрения режиме похудания.
  • Участник должен пройти комплексную психосоциальную оценку, проводимую психиатром, психологом, лицензированным психиатрическим агентством ARNP или лицензированным независимым социальным работником с как минимум двухлетним стажем пост-магистратуры в психиатрических учреждениях. Оценка должна включать:
    • Оценка наличия проблем со злоупотреблением психоактивными веществами или психических заболеваний, которые не позволят клиенту участвовать в предоперационных диетических требованиях или послеоперационных изменениях образа жизни, и
    • Документация о том, что если у клиента в анамнезе есть психические заболевания, состояние пациента стабильно не менее 6 месяцев, и
    • Документация о том, что при наличии в анамнезе злоупотребления наркотиками и алкоголем клиент был чистым и трезвым не менее одного года.
    • Участник должен пройти внутреннюю медицинскую экспертизу, проводимую терапевтом, чтобы оценить периоперационное состояние клиента и риск смерти, а также предоставить CHPW копию результатов.
    • Пройдите хирургическое обследование у хирурга, который будет выполнять бариатрическую операцию, и предоставьте CHPW копию результатов.
Критерии клинического охвата для второго утверждения для этапа 2

Если участник был ранее утвержден и зачислен на этап 2 в течение шести месяцев, но не достиг необходимой потери веса, чтобы соответствовать критериям для этапа 3, участник может подать второй запрос на утверждение для этапа 2.

Если у участника было два периода регистрации на Этапе 2, начальный вес, который будет использоваться для определения того, соответствует ли участник критериям для Этапа 3, будет весовым коэффициентом при первом назначении при втором включении в Этап 2. Этот запрос на повторное зачисление на этап 2 может быть рассмотрено, если соблюдены все следующие критерии:

  • Участник выполнил и продолжает соответствовать всем начальным критериям для этапа 2.
  • Участник потерял не менее 2.5% массы тела с начала до конца первого полугодового набора на этапе 2.
  • Участник посетил все необходимые встречи в течение первых шести месяцев зачисления на этапе 2.
  • У участника не было более одной предыдущей регистрации на Этапе 2. (Две - это максимальное количество регистраций, возможное для Этапа 2).

 

После того, как все требования Этапа 2 будут выполнены, поставщик первичной медицинской помощи инициирует консультацию бариатрического хирурга в ранее назначенном Центре передового опыта.  

Этап 3

Участники Apple Health, которые успешно выполнили сводку мероприятий, ожидаемых на этапе 2, и желают продолжить бариатрическую хирургию. необходимо получить предварительное разрешение от CHPW перед тем, как продолжить.

Критерии клинического охвата для стадии 3
  1. Постоянное соблюдение плана предоперационного ухода
  2. Хирургическая операция должна проводиться в больнице, аккредитованной Аккредитацией метаболической и бариатрической хирургии.
    и программа повышения качества (MBSAQIP)
  3. Хирург должен иметь действующую медицинскую лицензию в штате Вашингтон.
  4. Хирургическая процедура должна иметь убедительные доказательства, подтверждающие ее использование.
  5. Клиент должен пройти внутреннюю медицинскую экспертизу, проводимую терапевтом, чтобы оценить периоперационное состояние клиента и риск смерти, а также предоставить CHPW копию результатов.
  6. Пройдите хирургическое обследование у хирурга, который будет выполнять бариатрическую операцию, и предоставьте CHPW копию результатов.
  7. Документация о том, что участник выполняет все требования в течение первых шести месяцев с момента последней регистрации на Этапе 2, должна быть представлена ​​на рассмотрение CHPW для предварительного разрешения (PA), включая все следующее:
    1. Участвуйте в шестимесячной программе похудания под наблюдением лицензированного поставщика медицинских услуг с ежемесячными посещениями поставщика медицинских услуг и консультированием дважды в месяц.
      с зарегистрированным диетологом по рекомендации лечащего врача или хирурга и продемонстрировать соблюдение графика назначенных приемов и продемонстрировать прогресс в снижении веса посредством серийных записей, задокументированных как поставщиком медицинских услуг, так и зарегистрированным диетологом. РД должен оценить и подтвердить способность клиента соблюдать послеоперационные требования, такие как обязательные изменения в питании на протяжении всей жизни и регулярное наблюдение. Для пациентов с диабетом поставщик должен документировать усилия по контролю или стабилизации диабета.
    2. Сбросьте не менее 5% веса тела и сохраняйте потерю веса до операции. Первоначальная масса тела - это вес клиента на первом контрольном визите для последнего зачисления на этап 2 в аккредитованной Программе аккредитации и повышения качества метаболической и бариатрической хирургии (MBSAQIP).
    3. Ведите дневник активного участия в структурированном с медицинской точки зрения режиме похудания.
    4. Пройдите комплексную психосоциальную оценку, проводимую психиатром, лицензированным психиатрическим ARNP или лицензированным независимым социальным работником с как минимум двухлетним стажем пост-магистратуры в психиатрических учреждениях. Оценка должна включать:
      1. Оценка наличия проблем со злоупотреблением психоактивными веществами или психических заболеваний, которые не позволят клиенту участвовать в предоперационных диетических требованиях или послеоперационных изменениях образа жизни, и
      2. Документация о том, что если у клиента в анамнезе есть психические заболевания, состояние пациента стабильно не менее 6 месяцев, и
      3. Документация о том, что при наличии в анамнезе злоупотребления наркотиками и алкоголем клиент был чистым и трезвым не менее одного года.
      4. Оценка и сертификация способности клиента соблюдать послеоперационные требования, такие как требуемые на протяжении всей жизни изменения в питании и регулярное наблюдение.

ВЫ ЗНАЛИ...?

[random_content group_id = '21 'num_posts =' 1 ']

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-440-1561
[электронная почта защищена]

x