Предварительное разрешение - Местное медицинское страхование штата Вашингтон - CHPW

Предварительная авторизация

Проверка с предварительным разрешением - это процесс проверки определенных медицинских, хирургических и психиатрических услуг в соответствии с установленными критериями или руководящими принципами для обеспечения медицинской необходимости и соответствия медицинской помощи до оказания услуг.

Мы используем предварительное разрешение, одновременную проверку и последующую проверку, чтобы гарантировать соответствие, медицинские потребности и эффективность предоставляемых медицинских услуг, процедур и услуг. Это известно как управление использованием.

Доска объявлений провайдера
Инструмент поиска кода процедуры

Списки предварительного разрешения на 2022 год и правила использования

Экстренные службы не требуют предварительного разрешения

Аварийные службы определяются следующим образом.

Психиатрическая: Когда пациент представляет опасность для себя, других или является тяжелым инвалидом.

Медицина: Состояние здоровья с острыми симптомами такой степени тяжести, что отсутствие немедленной медицинской помощи может привести к серьезной опасности или серьезной опасности для здоровья человека или, в отношении беременной женщины, здоровья женщины или ее будущего ребенка. нарушение функций организма или серьезная дисфункция любого органа или части тела.

Для стационарной госпитализации и амбулаторных программ высокой интенсивности требуется уведомление.

Обновление предварительной авторизации ESHB 2642

См. Дополнительные инструкции ниже. ESHB 2642 позволяет получать добровольные предварительные разрешения (PA) для помещения в стационар, а также для лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.

  • При лечении расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (SUD), первые два рабочих дня, за исключением выходных и праздничных дней штата Вашингтон, покрываются автоматически, поэтому на последующий период будет выдано предварительное разрешение.
  • Для управления выводом средств автоматически покрываются первые три календарных дня, поэтому предварительное разрешение разрешит период после этого.
  • Любое предварительное разрешение будет предоставлено в течение нескольких дней после первоначального необходимого периода оплаты. Пример: для RTF, PA в течение 5 дней означает 5 дней после первых 2 рабочих дней, поэтому план будет оплачивать в общей сложности 7 дней, а клинический материал, предоставленный направившим врачом, получающим PA, будет необходим для подтверждения медицинской необходимости для уровень обслуживания, запрашиваемый в течение этих 5 дней после предварительного разрешения.

Ресурсы и формы

Интернет-портал предварительной авторизации (JIVA)

Мы предпочитаем, чтобы вы подавали предварительное разрешение через наш Портал управления медицинским обслуживанием (JIVA). Используя портал, вы можете проверять соответствие требованиям и статус авторизации, распечатывать письма-подтверждения и отправлять запросы в режиме онлайн 24/7. По вопросам регистрации или технической помощи обращайтесь в службу поддержки портала по адресу [электронная почта защищена].

➔ Доступ к порталу
➔ Запросить учетную запись на портале

Формы предварительного разрешения и уведомления по факсу

Если вы предпочитаете отправлять запросы на предварительное разрешение по факсу, заполните соответствующую форму и отправьте ее по факсу на номер, указанный в форме.

Если вы не видите соответствующую форму в этом списке, пожалуйста, проверьте наш Страница "Формы и инструменты" или контакт обслуживание клиентов.

Информация о предварительном разрешении

➔ Изменения в предварительном разрешении 2022 г.

➔ Изменения в предварительном разрешении 2021 г.

➔ Изменения в предварительном разрешении 2020 г.

 

Общие требования и отказ от ответственности

Услуги для конкретной программы могут не входить в покрытие. Пожалуйста, подтвердите онлайн через ЗдоровьеMAPS, контакт Служба поддержки заказчиков, или проконсультируйтесь с Managed Care и Только услуги по охране психического здоровья Сетки льгот для участников.

Провайдеры, заказывающие DME

Запросы DME должны сопровождаться подписями врачей. Исключения из этого требования, которые могут быть заказаны ARNP и PA-C:

  • Расходные материалы и оборудование, необходимые или вспомогательные для введения фармацевтических препаратов или мониторинга эффективности, включая мониторы глюкозы или инсулиновые помпы / мониторы непрерывного действия глюкозы
  • Респираторные принадлежности и оборудование, необходимые или вспомогательные для введения или контроля лекарств, включая кислород, небулайзеры и спейсеры.
  • Молокоотсосы
  • Энтеральная терапия

Фармацевтика

Любое лекарство, не указанное в формуляре, требует предварительного разрешения.

Справочник Apple Health (Medicaid)
Справочники Medicare

Документация, необходимая для поддержки принятия решений

Пожалуйста, предоставьте документацию с просьбой подтвердить медицинскую необходимость. Примеры соответствующих документов включают:

  • Текущий анамнез и / или записи врачебного осмотра, касающиеся проблемы и потребности в запрошенных услугах. «Текущий» означает в течение последних шести месяцев или совсем недавно, в зависимости от состояния.
  • Соответствующие результаты лабораторных и / или радиологических исследований
  • Соответствующие примечания к консультациям специалиста
  • Другая важная информация

Стационарная госпитализация

CHPW требует уведомления обо всех госпитализациях, плановых и срочных, в течение 24 часов или на следующий рабочий день.

Все запланированные поступления требуют предварительного разрешения.

Ограничения льгот и покрытия

Этот список предварительного разрешения не является исчерпывающим. Пожалуйста, обратитесь к Руководству по выставлению счетов поставщикам услуг HCA и / или к тарифам.

Неполучение необходимого предварительного разрешения может привести к отклонению претензии. Услуги подлежат покрытию льгот, ограничениям и исключениям, как описано в руководстве по покрытию плана.

Дополнительные сведения о перечисленных услугах см. В инструменте поиска кода предварительной авторизации.

Как CHPW определяет предварительную авторизацию

План общественного здравоохранения Вашингтона и его поставщики используют инструкции по уходу, написанные экспертами в области медицины и поведенческого здоровья. Эти рекомендации помогают врачам узнать, когда использовать определенные методы лечения и на какие проблемы следует обращать внимание. Чтобы запросить копию критериев, использованных при принятии решения, обратитесь в службу поддержки клиентов по адресу 1-800-440-1561 (Телетайп: наберите 711) с 8:5 до XNUMX:XNUMX с понедельника по пятницу.

Эти ресурсы могут включать в себя MCG Guidelines®, определения покрытия Medicare и документы о критериях клинического покрытия Community Health Plan of Washington.

Мы следуем этим правилам:

  • Лица, принимающие решения по управлению использованием, одобряют или отклоняют только в зависимости от того, являются ли уход и услуга подходящими и покрываются ли эти услуги или услуги.
  • Community Health Plan of Washington не вознаграждает поставщиков или других лиц за отказ в покрытии или уходе.
  • План общественного здравоохранения штата Вашингтон не предлагает финансовых стимулов для поощрения лиц, принимающих решения по управлению использованием, к принятию решений, которые приводят к недостаточному использованию ухода или услуг.
  • Персонал Community Health Plan of Washington может обсудить этот процесс. Соответствующий рецензент (медицинский директор, фармацевт или заместитель клинического директора) доступен для обсуждения любого разрешения или отказа на 1-800-440-1561 (Телетайп: наберите 711).

ВЫ ЗНАЛИ...?

[random_content group_id = '21 'num_posts =' 1 ']

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-440-1561
[электронная почта защищена]

x