Проверка с предварительным разрешением - это процесс проверки определенных медицинских, хирургических и психиатрических услуг в соответствии с установленными критериями или руководящими принципами для обеспечения медицинской необходимости и соответствия медицинской помощи до оказания услуг.
Мы используем предварительное разрешение, одновременную проверку и последующую проверку, чтобы гарантировать соответствие, медицинские потребности и эффективность предоставляемых медицинских услуг, процедур и услуг. Это известно как управление использованием.
Доска объявлений провайдера
Инструмент поиска кода процедуры
Списки предварительного разрешения и правила использования
- Медицинские и хирургические услуги
- Поведенческие медицинские услуги
- Лекарства, принимаемые профессионально
Сводная информация об изменениях предыдущих разрешений
- Список предварительного разрешения на 2025 год и руководство по использованию (обновление за первый квартал — вступает в силу с 1 января 01 г.)
- Список предварительного разрешения на 2024 год и руководство по использованию (обновление за первый квартал — вступает в силу с 1 января 01 г.)
Экстренные службы не требуют предварительного разрешения
Аварийные службы определяются следующим образом.
Психиатрическая: Когда пациент представляет опасность для себя, других или является тяжелым инвалидом.
Медицина: Состояние здоровья с острыми симптомами такой степени тяжести, что отсутствие немедленной медицинской помощи может привести к серьезной опасности или серьезной опасности для здоровья человека или, в отношении беременной женщины, здоровья женщины или ее будущего ребенка. нарушение функций организма или серьезная дисфункция любого органа или части тела.
Для стационарной госпитализации и амбулаторных программ высокой интенсивности требуется уведомление.
Обновление предварительной авторизации ESHB 2642
См. Дополнительные инструкции ниже. ESHB 2642 позволяет получать добровольные предварительные разрешения (PA) для помещения в стационар, а также для лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.
- При лечении расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (SUD), первые два рабочих дня, за исключением выходных и праздничных дней штата Вашингтон, покрываются автоматически, поэтому на последующий период будет выдано предварительное разрешение.
- Для управления выводом средств автоматически покрываются первые три календарных дня, поэтому предварительное разрешение разрешит период после этого.
- Любое предварительное разрешение будет предоставлено в течение нескольких дней после первоначального необходимого периода оплаты. Пример: для RTF, PA в течение 5 дней означает 5 дней после первых 2 рабочих дней, поэтому план будет оплачивать в общей сложности 7 дней, а клинический материал, предоставленный направившим врачом, получающим PA, будет необходим для подтверждения медицинской необходимости для уровень обслуживания, запрашиваемый в течение этих 5 дней после предварительного разрешения.
Ресурсы и формы
Интернет-портал предварительной авторизации (JIVA)
Мы предпочитаем, чтобы вы подавали предварительное разрешение через наш Портал управления медицинским обслуживанием (JIVA). Используя портал, вы можете проверять соответствие требованиям и статус авторизации, распечатывать письма-подтверждения и отправлять запросы в режиме онлайн 24/7. По вопросам регистрации или технической помощи обращайтесь в службу поддержки портала по адресу [электронная почта защищена].
➔ Доступ к порталу
➔ Запросить учетную запись на портале
Формы предварительного разрешения и уведомления по факсу
Если вы предпочитаете отправлять запросы на предварительное разрешение по факсу, заполните соответствующую форму и отправьте ее по факсу на номер, указанный в форме.
- Исключение из формы запроса правила
- Формы аптек Express Scripts
- Форма госпитализации
- Форма запроса услуги психического здоровья
- Форма первоначального запроса на ABA-терапию
- Форма запроса на психо / нейропсихическое тестирование
- Форма запроса на услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ
- Форма запроса на продление ограничения
- Форма запроса предварительного разрешения
- Форма уведомления об изменении служб WISe
- Форма запроса на бариатрическую операцию 2-го этапа
- Форма запроса на предварительное разрешение на клиническое исследование
Если вы не видите соответствующую форму в этом списке, пожалуйста, проверьте наш Страница "Формы и инструменты" или контакт обслуживание клиентов.
Общие требования и отказ от ответственности
Услуги для конкретной программы могут не входить в покрытие. Пожалуйста, подтвердите онлайн через ЗдоровьеMAPS, контакт Служба поддержки игроков, или проконсультируйтесь с Managed Care и Только услуги по охране психического здоровья Сетки льгот для участников.
Провайдеры, заказывающие DME
Запросы DME должны сопровождаться подписями врачей. Исключения из этого требования, которые могут быть заказаны ARNP и PA-C:
- Расходные материалы и оборудование, необходимые или вспомогательные для введения фармацевтических препаратов или мониторинга эффективности, включая мониторы глюкозы или инсулиновые помпы / мониторы непрерывного действия глюкозы
- Респираторные принадлежности и оборудование, необходимые или вспомогательные для введения или контроля лекарств, включая кислород, небулайзеры и спейсеры.
- Молокоотсосы
- Энтеральная терапия
Фармацевтика
Любое лекарство, не указанное в формуляре, требует предварительного разрешения.
Справочник Apple Health (Medicaid)
Справочники Medicare
Документация, необходимая для поддержки принятия решений
Пожалуйста, предоставьте документацию с просьбой подтвердить медицинскую необходимость. Примеры соответствующих документов включают:
- Текущий анамнез и / или записи врачебного осмотра, касающиеся проблемы и потребности в запрошенных услугах. «Текущий» означает в течение последних шести месяцев или совсем недавно, в зависимости от состояния.
- Соответствующие результаты лабораторных и / или радиологических исследований
- Соответствующие примечания к консультациям специалиста
- Другая важная информация
Стационарная госпитализация
CHPW требует уведомления обо всех госпитализациях, плановых и срочных, в течение 24 часов или на следующий рабочий день.
Все запланированные поступления требуют предварительного разрешения.
Ограничения льгот и покрытия
Этот список предварительного разрешения не является исчерпывающим. Пожалуйста, обратитесь к Руководству по выставлению счетов поставщикам услуг HCA и / или к тарифам.
Неполучение необходимого предварительного разрешения может привести к отклонению претензии. Услуги подлежат покрытию льгот, ограничениям и исключениям, как описано в руководстве по покрытию плана.
Дополнительные сведения о перечисленных услугах см. В инструменте поиска кода предварительной авторизации.
Как CHPW определяет предварительную авторизацию
План общественного здравоохранения Вашингтона и его поставщики используют инструкции по уходу, написанные экспертами в области медицины и поведенческого здоровья. Эти рекомендации помогают врачам узнать, когда использовать определенные методы лечения и на какие проблемы следует обращать внимание. Чтобы запросить копию критериев, использованных при принятии решения, обратитесь в службу поддержки клиентов по адресу 1-800-440-1561 (Телетайп: наберите 711) с 8:5 до XNUMX:XNUMX с понедельника по пятницу.
Эти ресурсы могут включать в себя MCG Guidelines®, определения покрытия Medicare и документы о критериях клинического покрытия Community Health Plan of Washington.
Мы следуем этим правилам:
- Руководство по управлению использованием поощряет участие практикующих врачей сети в разработке, принятии и пересмотре всех руководств по уходу (критериев), используемых при определении покрытия или ухода. Сетевым поставщикам, желающим обсудить критерии с врачами CHPW, рекомендуется обращаться в службу поддержки клиентов по адресу 1-800-440-1561 (TTY: наберите 711) с 8:5 до XNUMX:XNUMX с понедельника по пятницу и попросите равноправного партнера рассмотреть конкретные критерии.
- Лица, принимающие решения по управлению использованием, одобряют или отклоняют только в зависимости от того, являются ли уход и услуга подходящими и покрываются ли эти услуги или услуги.
- Community Health Plan of Washington не вознаграждает поставщиков или других лиц за отказ в покрытии или уходе.
- План общественного здравоохранения штата Вашингтон не предлагает финансовых стимулов для поощрения лиц, принимающих решения по управлению использованием, к принятию решений, которые приводят к недостаточному использованию ухода или услуг.
- Сотрудники Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) готовы обсудить этот процесс. Соответствующий рецензент (медицинский директор, фармацевт или заместитель клинического директора) доступен для обсуждения любых вопросов, связанных с разрешением, отказом или единым сообщением, по адресу 1-800-440-1561 (TTY: Наберите 711). По запросу языковая помощь будет предоставлена бесплатно.