Проверка с предварительным разрешением - это процесс проверки определенных медицинских, хирургических и психиатрических услуг в соответствии с установленными критериями или руководящими принципами для обеспечения медицинской необходимости и соответствия медицинской помощи до оказания услуг.
Мы используем предварительное разрешение, одновременную проверку и последующую проверку, чтобы гарантировать соответствие, медицинские потребности и эффективность предоставляемых медицинских услуг, процедур и услуг. Это известно как управление использованием.
Доска объявлений провайдера
Инструмент поиска кода процедуры
Списки предварительного разрешения и правила использования
- Медицинские и хирургические услуги
- Поведенческие медицинские услуги
- Лекарства, принимаемые профессионально
Сводная информация об изменениях предыдущих разрешений
- Список предварительных разрешений и рекомендации по использованию (обновление за первый квартал — вступает в силу с 1 января 01 г.)
Экстренные службы не требуют предварительного разрешения
Аварийные службы определяются следующим образом.
Психиатрическая: Когда пациент представляет опасность для себя, других или является тяжелым инвалидом.
Медицина: Состояние здоровья с острыми симптомами такой степени тяжести, что отсутствие немедленной медицинской помощи может привести к серьезной опасности или серьезной опасности для здоровья человека или, в отношении беременной женщины, здоровья женщины или ее будущего ребенка. нарушение функций организма или серьезная дисфункция любого органа или части тела.
Для стационарной госпитализации и амбулаторных программ высокой интенсивности требуется уведомление.
Обновление предварительной авторизации ESHB 2642
См. Дополнительные инструкции ниже. ESHB 2642 позволяет получать добровольные предварительные разрешения (PA) для помещения в стационар, а также для лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.
- При лечении расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (SUD), первые два рабочих дня, за исключением выходных и праздничных дней штата Вашингтон, покрываются автоматически, поэтому на последующий период будет выдано предварительное разрешение.
- Для управления выводом средств автоматически покрываются первые три календарных дня, поэтому предварительное разрешение разрешит период после этого.
- Любое предварительное разрешение будет предоставлено в течение нескольких дней после первоначального необходимого периода оплаты. Пример: для RTF, PA в течение 5 дней означает 5 дней после первых 2 рабочих дней, поэтому план будет оплачивать в общей сложности 7 дней, а клинический материал, предоставленный направившим врачом, получающим PA, будет необходим для подтверждения медицинской необходимости для уровень обслуживания, запрашиваемый в течение этих 5 дней после предварительного разрешения.
Ресурсы и формы
Интернет-портал предварительной авторизации (JIVA)
Мы предпочитаем, чтобы вы подавали предварительное разрешение через наш Портал управления медицинским обслуживанием (JIVA). Используя портал, вы можете проверять соответствие требованиям и статус авторизации, распечатывать письма-подтверждения и отправлять запросы в режиме онлайн 24/7. По вопросам регистрации или технической помощи обращайтесь в службу поддержки портала по адресу [электронная почта защищена].
➔ Доступ к порталу
➔ Запросить учетную запись на портале
Формы предварительного разрешения и уведомления по факсу
Если вы предпочитаете отправлять запросы на предварительное разрешение по факсу, заполните соответствующую форму и отправьте ее по факсу на номер, указанный в форме.
- Исключение из формы запроса правила
- Формы аптек Express Scripts
- Форма госпитализации
- Форма запроса услуги психического здоровья
- Форма первоначального запроса на ABA-терапию
- Форма запроса на психо / нейропсихическое тестирование
- Форма запроса на услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ
- Форма запроса на продление ограничения
- Форма запроса предварительного разрешения
- Форма уведомления об изменении служб WISe
- Форма запроса на бариатрическую операцию 2-го этапа
- Форма запроса на предварительное разрешение на клиническое исследование
Если вы не видите соответствующую форму в этом списке, пожалуйста, проверьте наш Страница "Формы и инструменты" или контакт обслуживание клиентов.
Общие требования и отказ от ответственности
Услуги для конкретной программы могут не входить в покрытие. Пожалуйста, подтвердите онлайн через ЗдоровьеMAPS, контакт Служба поддержки игроков, или проконсультируйтесь с Managed Care высокопоставленных Только услуги по охране психического здоровья Сетки льгот для участников.
Провайдеры, заказывающие DME
Запросы DME должны сопровождаться подписями врачей. Исключения из этого требования, которые могут быть заказаны ARNP и PA-C:
- Расходные материалы и оборудование, необходимые или вспомогательные для введения фармацевтических препаратов или мониторинга эффективности, включая мониторы глюкозы или инсулиновые помпы / мониторы непрерывного действия глюкозы
- Респираторные принадлежности и оборудование, необходимые или вспомогательные для введения или контроля лекарств, включая кислород, небулайзеры и спейсеры.
- Молокоотсосы
- Энтеральная терапия
Фармацевтика
Любое лекарство, не указанное в формуляре, требует предварительного разрешения.
Справочник Apple Health (Medicaid)
Справочники Medicare
Документация, необходимая для поддержки принятия решений
Пожалуйста, предоставьте документацию с просьбой подтвердить медицинскую необходимость. Примеры соответствующих документов включают:
- Текущий анамнез и / или записи врачебного осмотра, касающиеся проблемы и потребности в запрошенных услугах. «Текущий» означает в течение последних шести месяцев или совсем недавно, в зависимости от состояния.
- Соответствующие результаты лабораторных и / или радиологических исследований
- Соответствующие примечания к консультациям специалиста
- Другая важная информация
Стационарная госпитализация
CHPW требует уведомления обо всех госпитализациях, плановых и срочных, в течение 24 часов или на следующий рабочий день.
Все запланированные поступления требуют предварительного разрешения.
Ограничения льгот и покрытия
Этот список предварительного разрешения не является исчерпывающим. Пожалуйста, обратитесь к Руководству по выставлению счетов поставщикам услуг HCA и / или к тарифам.
Неполучение необходимого предварительного разрешения может привести к отклонению претензии. Услуги подлежат покрытию льгот, ограничениям и исключениям, как описано в руководстве по покрытию плана.
Дополнительные сведения о перечисленных услугах см. В инструменте поиска кода предварительной авторизации.
Как CHPW определяет предварительную авторизацию
План общественного здравоохранения Вашингтона и его поставщики используют инструкции по уходу, написанные экспертами в области медицины и поведенческого здоровья. Эти рекомендации помогают врачам узнать, когда использовать определенные методы лечения и на какие проблемы следует обращать внимание. Чтобы запросить копию критериев, использованных при принятии решения, обратитесь в службу поддержки клиентов по адресу 1-800-440-1561 (Телетайп: наберите 711) с 8:5 до XNUMX:XNUMX с понедельника по пятницу.
Эти ресурсы могут включать в себя MCG Guidelines®, определения покрытия Medicare и документы о критериях клинического покрытия Community Health Plan of Washington.
Мы следуем этим правилам:
- Руководство по управлению использованием поощряет участие практикующих врачей сети в разработке, принятии и пересмотре всех руководств по уходу (критериев), используемых при определении покрытия или ухода. Сетевым поставщикам, желающим обсудить критерии с врачами CHPW, рекомендуется обращаться в службу поддержки клиентов по адресу 1-800-440-1561 (TTY: наберите 711) с 8:5 до XNUMX:XNUMX с понедельника по пятницу и попросите равноправного партнера рассмотреть конкретные критерии.
- Лица, принимающие решения по управлению использованием, одобряют или отклоняют только в зависимости от того, являются ли уход и услуга подходящими и покрываются ли эти услуги или услуги.
- Community Health Plan of Washington не вознаграждает поставщиков или других лиц за отказ в покрытии или уходе.
- План общественного здравоохранения штата Вашингтон не предлагает финансовых стимулов для поощрения лиц, принимающих решения по управлению использованием, к принятию решений, которые приводят к недостаточному использованию ухода или услуг.
- Сотрудники Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) готовы обсудить этот процесс. Соответствующий рецензент (медицинский директор, фармацевт или заместитель клинического директора) доступен для обсуждения любых вопросов, связанных с разрешением, отказом или единым сообщением, по адресу 1-800-440-1561 (TTY: Наберите 711). По запросу языковая помощь будет предоставлена бесплатно.