Некоторые услуги требуют предварительного разрешения.
Community Health Plan of Washington (CHPW) покрывает множество видов лечения и услуг. Некоторые из этих сервисов требуют предварительного разрешения, а другие — нет.
Предварительное разрешение означает, что ваш поставщик медицинских услуг должен уточнить у нас, оплатим ли мы лечение, лекарство или оборудование. Предварительное разрешение является частью нашей стратегии управления использованием.
Управление использованием представляет собой процесс проверки того, является ли уход необходимым с медицинской точки зрения и приемлемым для пациентов.
То, что вы должны знать:
- Если вы хотите узнать, какие услуги обычно требуют предварительного разрешения, посетите наш Страница предварительной авторизации провайдера.
- Пожалуйста, поговорите со своим врачом, чтобы подтвердить, что для определенного лечения требуется предварительное разрешение.
- Если услуга требует предварительного разрешения, вам не нужно ничего отправлять. Ваш врач или поставщик медицинских услуг отвечает за подачу запросов на предварительное разрешение в CHPW.
- Некоторым службам требуется направление. От PCP не требуется получать разрешение на направление участника к участвующему поставщику услуг или внесетевому специалисту. CHPW должен рассмотреть и предоставить авторизованное направление Plan, когда участнику необходимо посетить PCP за пределами назначенного ему PCP или группы. Кроме того, участникам программы обзора и координации пациентов (PRC) требуются авторизованные направления от их PCP, подтверждающие лечение, которое участник получает от других поставщиков и специалистов.
Утверждение или отклонение запроса
Лицензированные сотрудники CHPW рассматривают запросы на предварительное разрешение на основе клинических политик (также известных как критерии). Эти ресурсы могут включать в себя MCG Guidelines®, определения покрытия Medicare и документы о критериях клинического покрытия Community Health Plan of Washington.
Запросы рассматриваются соответствующим лицензированным персоналом, в который входят, помимо прочего, медсестры, медицинский директор и фармацевты. При проверке разрешений они используют следующие стандарты:
- Принятие решения основано только на целесообразность ухода и обслуживания и наличие покрытия.
- ТЭЦ не награждает практикующие врачи или другие лица для выдачи отказов в покрытии (определения неблагоприятных льгот).
- Финансовые стимулы для лиц, принимающих решения не поощряйте решения что приводит к недоиспользованию (люди используют меньше услуг, на которые они имеют право).
Не согласен с нашим решением
Если запрос отклонен, хотя вы считаете, что он должен был быть одобрен, вы имеете право подать апелляцию. Посетите наш Страница "Жалобы и апелляции" чтобы узнать как.
Для получения дополнительной информации о предварительном разрешении, управлении использованием и о том, как CHPW решает, какие услуги мы можем покрыть, посетите нашу страницу часто задаваемых вопросов о предварительной авторизации.
У Вас есть вопросы или нужна помощь?
Сотрудники Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) готовы обсудить этот процесс или любые вопросы UM по адресу 1-800-440-1561 (TTY: Наберите 711). По запросу языковая помощь будет предоставлена бесплатно.
