Предварительное разрешение - Местное медицинское страхование штата Вашингтон - CHPW

Предварительная авторизация

Некоторые услуги требуют предварительного разрешения.

Community Health Plan of Washington (CHPW) покрывает множество видов лечения и услуг. Некоторые из этих сервисов требуют предварительного разрешения, а другие — нет.

Предварительное разрешение означает, что ваш поставщик медицинских услуг должен уточнить у нас, оплатим ли мы лечение, лекарство или оборудование. Предварительное разрешение является частью нашей стратегии управления использованием.

Управление использованием представляет собой процесс проверки того, является ли уход необходимым с медицинской точки зрения и приемлемым для пациентов.

То, что вы должны знать:

  • Если вы хотите узнать, какие услуги обычно требуют предварительного разрешения, посетите наш Страница предварительной авторизации провайдера.
  • Пожалуйста, поговорите со своим врачом, чтобы подтвердить, что для определенного лечения требуется предварительное разрешение.
  • Если услуга требует предварительного разрешения, вам не нужно ничего отправлять. Ваш врач или поставщик медицинских услуг отвечает за подачу запросов на предварительное разрешение в CHPW.
  • Некоторым службам требуется направление. От PCP не требуется получать разрешение на направление участника к участвующему поставщику услуг или внесетевому специалисту. CHPW должен рассмотреть и предоставить авторизованное направление Plan, когда участнику необходимо посетить PCP за пределами назначенного ему PCP или группы. Кроме того, участникам программы обзора и координации пациентов (PRC) требуются авторизованные направления от их PCP, подтверждающие лечение, которое участник получает от других поставщиков и специалистов.

Утверждение или отклонение запроса

Лицензированные сотрудники CHPW рассматривают запросы на предварительное разрешение на основе клинических политик (также известных как критерии). Эти ресурсы могут включать в себя MCG Guidelines®, определения покрытия Medicare и документы о критериях клинического покрытия Community Health Plan of Washington.

Запросы рассматриваются соответствующим лицензированным персоналом, в который входят, помимо прочего, медсестры, медицинский директор и фармацевты. При проверке разрешений они используют следующие стандарты:

  1. Принятие решения основано только на целесообразность ухода и обслуживания и наличие покрытия.
  2. ТЭЦ не награждает практикующие врачи или другие лица для выдачи отказов в покрытии (определения неблагоприятных льгот).
  3. Финансовые стимулы для лиц, принимающих решения не поощряйте решения что приводит к недоиспользованию (люди используют меньше услуг, на которые они имеют право).

Не согласен с нашим решением

Если запрос отклонен, хотя вы считаете, что он должен был быть одобрен, вы имеете право подать апелляцию. Посетите наш Страница "Жалобы и апелляции" чтобы узнать как.

Для получения дополнительной информации о предварительном разрешении, управлении использованием и о том, как CHPW решает, какие услуги мы можем покрыть, посетите нашу страницу часто задаваемых вопросов о предварительной авторизации.

 

 

ВЫ ЗНАЛИ...?

[random_content group_id = '19 'num_posts =' 1 ']

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-440-1561
[электронная почта защищена]

x