Предварительное разрешение — Местное медицинское страхование штата Вашингтон — CHPW
План общественного здравоохранения штата Вашингтон План Apple Health Medicaid План общественного здравоохранения штата Вашингтон План Apple Health Medicaid

Предварительная авторизация

Некоторые услуги требуют предварительного разрешения.

Community Health Plan of Washington (CHPW) покрывает множество видов лечения и услуг. Некоторые из этих сервисов требуют предварительного разрешения, а другие — нет.

Предварительное разрешение означает, что ваш поставщик медицинских услуг должен уточнить у нас, оплатим ли мы лечение, лекарство или оборудование. Предварительное разрешение является частью нашей стратегии управления использованием.

Управление использованием представляет собой процесс проверки того, является ли уход необходимым с медицинской точки зрения и приемлемым для пациентов.

То, что вы должны знать:

  • Если вы хотите узнать, какие услуги обычно требуют предварительного разрешения, посетите наш Страница предварительной авторизации провайдера.
  • Пожалуйста, поговорите со своим врачом, чтобы подтвердить, что для определенного лечения требуется предварительное разрешение.
  • Если услуга требует предварительного разрешения, вам не нужно ничего отправлять. Ваш врач или поставщик медицинских услуг отвечает за подачу запросов на предварительное разрешение в CHPW.
  • Некоторым службам требуется направление. От PCP не требуется получать разрешение на направление участника к участвующему поставщику услуг или внесетевому специалисту. CHPW должен рассмотреть и предоставить авторизованное направление Plan, когда участнику необходимо посетить PCP за пределами назначенного ему PCP или группы. Кроме того, участникам программы обзора и координации пациентов (PRC) требуются авторизованные направления от их PCP, подтверждающие лечение, которое участник получает от других поставщиков и специалистов.

Утверждение или отклонение запроса

Лицензированные сотрудники CHPW рассматривают запросы на предварительное разрешение на основе клинических политик (также известных как критерии). Эти ресурсы могут включать в себя MCG Guidelines®, определения покрытия Medicare и документы о критериях клинического покрытия Community Health Plan of Washington.

Запросы рассматриваются соответствующим лицензированным персоналом, в который входят, помимо прочего, медсестры, медицинский директор и фармацевты. При проверке разрешений они используют следующие стандарты:

  1. Принятие решения основано только на целесообразность ухода и обслуживания до наличие покрытия.
  2. ТЭЦ не награждает практикующие врачи или другие лица для выдачи отказов в покрытии (определения неблагоприятных льгот).
  3. Финансовые стимулы для лиц, принимающих решения не поощряйте решения что приводит к недоиспользованию (люди используют меньше услуг, на которые они имеют право).

Не согласен с нашим решением

Если запрос отклонен, хотя вы считаете, что он должен был быть одобрен, вы имеете право подать апелляцию. Посетите наш Страница "Жалобы и апелляции" чтобы узнать как.

Для получения дополнительной информации о предварительном разрешении, управлении использованием и о том, как CHPW решает, какие услуги мы можем покрыть, посетите нашу страницу часто задаваемых вопросов о предварительной авторизации.

Как мы оцениваем новые технологии

План общественного здравоохранения Вашингтона стремится идти в ногу с новыми технологиями. Это означает, что мы изучаем новые тесты, лекарства, методы лечения и устройства, а также новые способы использования текущих тестов, лекарств, методов лечения и устройств.

Новые технологии оцениваются на постоянной основе. Они одобрены на основе стандартов, обеспечивающих безопасность пациентов.

Мы своевременно обрабатываем запросы участников на новые технологии. Они обрабатываются как запросы на предварительную авторизацию. На все запросы распространяются текущие льготы и ограничения покрытия. Участники, которым было отказано в услуге или направлении, имеют право подать апелляцию.

Чтобы узнать больше о процессе принятия решения или о том, покрывается ли конкретная новая технология планом Community Health Plan of Washington, позвоните в нашу службу поддержки клиентов по телефону 1-800-440-1561  (Реле телетайпа: наберите 711), с понедельника по пятницу с 8:00 до 5:00

У Вас есть вопросы или нужна помощь?

Сотрудники Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) готовы обсудить этот процесс или любые вопросы UM по адресу 1-800-440-1561 (TTY: Наберите 711). По запросу языковая помощь будет предоставлена ​​бесплатно.

ВЫ ЗНАЛИ...?

[random_content group_id = '19 'num_posts =' 1 ']

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Телефон: 1-800-440-1561
[электронная почта защищена]

x