Мошенничество, растрата и злоупотребление — Местное медицинское страхование штата Вашингтон — CHPW

Мошенничество, растрата и злоупотребления

Стоимость мошенничества

По оценкам Национальной ассоциации по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения, финансовые потери от мошенничества в сфере здравоохранения составляют примерно 100 млн. Долларов в день. Мошенничество, растрата и злоупотребления отнимают деньги у программ здравоохранения и затрудняют оплату необходимой помощи. Это также связано с увеличением затрат на уход.

В Community Health Plan of Washington (CHPW) мы стремимся остановить мошенничество, расточительство и злоупотребления в сфере здравоохранения. Вот как это обнаружить и чем вы можете помочь.

Что такое мошенничество, растрата и злоупотребление?

мошенничество

Мошенничество происходит, когда кто-то сознательно и намеренно подает ложное заявление, которое приводит к несоответствующим платежам.

Примеры мошенничества:
  • Выставление счетов за не оказанные услуги.
  • Фальсификация диагноза пациента для оправдания ненужных процедур.
  • Принятие откатов за направления пациентов.

Снизить отходы

Отходы - это чрезмерное использование услуг или других методов, которое прямо или косвенно приводит к ненужным медицинским расходам. Обычно считается, что это вызвано не преступной халатностью, а нецелевым использованием ресурсов.

Примеры отходов:
  • Заказ лишних диагностических тестов.
  • Чрезмерное использование визитов в офис.
  • Аптека отправляет участникам лекарства без подтверждения, что они все еще нужны.

Злоупотребление

Злоупотребление - это действие, которое может повлечь за собой ненужные медицинские расходы. Это когда физическое или юридическое лицо искажает факты для получения платежа, но не сознательно и / или преднамеренно.

Примеры злоупотреблений:
  • Избыточная плата за услуги или расходные материалы.
  • Предоставление ненужных с медицинской точки зрения услуг.
  • Обращение к разным врачам или в отделения неотложной помощи за обезболивающим.

Как CHPW борется с мошенничеством

CHPW разработала комплексную программу обучения для наших поставщиков услуг, к которой они могут получить доступ, чтобы узнать, как предотвращать, выявлять и сообщать о мошенничестве.

Мы также предоставляем простой онлайн-инструмент, с помощью которого наши участники могут сообщать о возможном мошенничестве, растрате или злоупотреблении.

Сообщить онлайн

Защита от мошенничества, растраты и злоупотреблений

Следуйте этим простым советам, чтобы остановить мошенничество:
  • Выдавайте вашу идентификационную карту или идентификационный номер по программе Community Health Plan of Washington только поставщик медицинских услуг, клиника или больница.
  • Укажите только свое удостоверение личности когда вы получаете помощь.
  • Никогда не позволяй никому занимать вашу идентификационную карту Community Health Plan of Washington.
  • Никогда не подписывайте пустая страховая форма.
  • Всегда будь готов показать удостоверение личности с фотографией при записи на прием к врачу.
  • Будьте осторожны, выдавая свои Номер социального страхования.

Понимание соответствующих законов

Федеральный закон о ложных гражданских исках (FCA)

Гражданский FCA (31 Кодекс США (USC), разделы 3729–3733), защищает федеральное правительство от завышения цен или продажи некачественных товаров или услуг. Гражданский FCA возлагает гражданскую ответственность на любое лицо, которое сознательно подает или вызывает представление ложного или мошеннического требования Федеральному правительству.

Термины «знание» и «сознательно» означают, что лицо действительно знает информацию или действует в преднамеренном неведении или безрассудном игнорировании правдивости или ложности информации, связанной с претензией. Для нарушения гражданского FCA не требуется никакого конкретного намерения обмануть.

Примеры: Врач сознательно подает в Medicare претензии в отношении непредоставленных медицинских услуг или медицинских услуг более высокого уровня, чем предоставлено.

Штрафы: Гражданские санкции за нарушение гражданского FCA могут включать взыскание до три умноженная на сумму убытков, понесенных Правительством в результате ложных требований, плюс финансовые штрафы за поданное ложное требование.

Кроме того, в соответствии с уголовным ЗДК (18 USC, раздел 287), физические или юридические лица могут быть привлечены к уголовной ответственности за подачу ложных, фиктивных или мошеннических требований, включая штрафы, тюремное заключение или и то, и другое.

Закон о ложных претензиях позволяет людям, не связанным с правительством, подавать иски о мошенничестве в отношении государственного подрядчика от имени правительства для:

  • Представление правительству ложного требования об оплате
  • Принуждение другого лица к подаче ложного требования об оплате
  • Создание или использование ложных записей или заявлений для получения компенсации от государства
  • Сговор с целью получения ложного требования, оплаченного государством
  • Создание или использование ложной записи, чтобы избежать или уменьшить обязательство по выплате или возмещению ущерба правительству

Закон о ложных заявлениях обеспечивает защиту «осведомителей». Информатор — это человек, который выражает обеспокоенность по поводу правонарушений, происходящих в организации или группе людей, обычно из той же организации. Защита осведомителей:

  • Разрешить отдельным лицам сообщать о мошенничестве анонимно, подавать в суд на юридическое лицо от имени правительства и взимать часть любого полученного платежа.
  • Запретить работодателям угрожать, запугивать или принимать ответные меры в отношении сотрудников, которые добросовестно сообщают о неправомерных действиях или правонарушениях.

Нарушения Закона о ложных претензиях приводят к социальным и деловым последствиям, нанося непоправимый ущерб репутации и потере бизнеса. Кроме того, нарушения могут привести к гражданским и денежным санкциям, в том числе:

  • Гражданские штрафы, скорректированные Федеральным законом о корректировке инфляции 1990 г. (примечание 28 SC 2461: Public Law 104–410)
  • Исключение из участия в программах Medicare и Medicaid
  • Плюс тройной ущерб, понесенный правительством
  • Возможно уголовное преследование и лишение свободы
  • Пробные расходы

Обратитесь к https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2011-title31/USCODE-2011-title31-subtitleIII- глава37-subchapIII-sec3730

Закон о борьбе с откатами (AKS)

AKS (42 USC Раздел 1320a-7b(b)) квалифицирует как преступление сознательное и преднамеренное предложение, выплату, требование или получение любого вознаграждения, прямо или косвенно, чтобы побудить или вознаградить пациента за направление или создание бизнеса, связанного с любым предметом или услуги, возмещаемые федеральной программой здравоохранения. Когда поставщик предлагает, платит, требует или получает незаконное вознаграждение, поставщик нарушает AKS.

ПРИМЕЧАНИЕ: Вознаграждение включает в себя любые ценные вещи, такие как наличные деньги, бесплатная арендная плата, дорогое проживание в отеле и питание, а также чрезмерное вознаграждение за медицинские должности или консультации.

Пример: Поставщик получает наличные деньги или арендную плату по цене ниже справедливой рыночной стоимости за помещение в медицинском кабинете в обмен на рекомендации.

Штрафы: Уголовные наказания и административные санкции за нарушение AKS могут включать штрафы, тюремное заключение и исключение из участия в федеральной программе здравоохранения. В соответствии с CMPL штрафы за нарушение AKS могут включать: три раз превышает сумму отката.

Правила «безопасной гавани» (42 CFR, раздел 1001.952), описывают различные платежные и деловые методы, которые, хотя они потенциально связаны с AKS, не считаются правонарушениями в соответствии с AKS, если они соответствуют определенным требованиям, указанным в правилах. Физические и юридические лица несут ответственность за соблюдение всех других законов, правил и руководств, применимых к их бизнесу.

Обратитесь к  https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXI- частьA-sec1320a-7 or https://oig.hhs.gov/compliance/safe-harbor-regulations/ для защиты безопасной гавани.

Самостоятельное обращение к врачу (Закон Старка)

Закон о самонаправлении врачей (42 USC Раздел 1395nn)Закон Старка, который часто называют законом Старка, запрещает врачам направлять пациентов для получения «специализированных медицинских услуг», оплачиваемых Medicare или Medicaid. организация с которым врач или член его семьи состоит в финансовых отношениях, если не применяется исключение.

Пример: Врач направляет бенефициара назначенной медицинской услуги в клинику, в которой врач имеет инвестиционный интерес.

Штрафы: Наказания для врачей, нарушающих закон Старка, могут включать штрафы, CMP за каждую услугу, погашение требований и возможное исключение из участия в федеральных программах здравоохранения.

Для получения дополнительной информации обратитесь к https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE- 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn.

Статут об уголовном мошенничестве в сфере здравоохранения

Статут об уголовном мошенничестве в сфере здравоохранения (18 USC, раздел 1347) запрещает сознательное и преднамеренное выполнение или попытку осуществления схемы или лжи в связи с доставкой или оплатой медицинских пособий, товаров или услуг:

  • Мошенничество в любой программе медицинского обслуживания
  • Получить (посредством ложных или мошеннических отговорок, заявлений или обещаний) любые деньги или имущество, принадлежащее или находящееся под контролем любой программы медицинского обслуживания

Пример: несколько врачей и медицинских клиник вступают в сговор, чтобы обмануть программу Medicare, подавая ненужные с медицинской точки зрения заявки на инвалидные коляски с электроприводом.

Штрафы: Наказания за нарушение Закона о мошенничестве в сфере здравоохранения могут включать штрафы, тюремное заключение или и то, и другое.

Закон об исключении

Закон об исключении (42 USC, раздел 1320a-7) требует, чтобы OIG исключал физических и юридических лиц, осужденных за любое из следующих преступлений, из участия во всех федеральных программах здравоохранения:

  • Мошенничество с Medicare или Medicaid, а также любые другие правонарушения, связанные с доставкой товаров или услуг в рамках Medicare или Medicaid.
  • Жестокое обращение с пациентом или пренебрежение им.
  • Осуждение за уголовное преступление за другое мошенничество, кражу или другое финансовое правонарушение, связанное с оказанием медицинской помощи.
  • Осуждения за уголовное преступление за незаконное производство, распространение, назначение или отпуск контролируемых веществ.

OIG может налагать разрешительные исключения на других основаниях, в том числе:

  • Осуждение за мисдиминор, связанное с мошенничеством в сфере здравоохранения, кроме мошенничества с Medicare или Medicaid, или осуждение за мисдиминор за незаконное производство, распространение, назначение или отпуск контролируемых веществ.
  • Приостановление действия, аннулирование или отказ от лицензии на оказание медицинских услуг по причинам, связанным с профессиональной компетентностью, профессиональной деятельностью или финансовой честностью.
  • Предоставление ненужных или некачественных услуг.
  • Подача ложных или мошеннических заявлений в федеральную программу здравоохранения.
  • Участие в незаконных схемах откатов.
  • Невыполнение обязательств по кредиту на медицинское образование или стипендии.

Исключенные поставщики не могут участвовать в федеральных программах здравоохранения в течение определенного периода времени. Если вы исключены OIG, то федеральные программы здравоохранения, включая Medicare и Medicaid, не будут оплачивать предметы или услуги, которые вы предоставляете, заказываете или прописываете. Исключенные поставщики не могут напрямую выставлять счета за лечение пациентов Medicare и Medicaid, а работодатель или групповая практика не могут выставлять счета за услуги исключенного поставщика. По истечении периода исключения исключенный поставщик услуг должен добиваться восстановления; восстановление не происходит автоматически.

Поставщики, нанятые CHPW по контракту, должны проверять физических и юридических лиц, которых он нанимает или заключает контракты, со Списком исключенных физических и юридических лиц (LEIE), который ведется Управлением Генерального инспектора (OIG) Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS) по адресу http://oig.hhs.gov/exclusions/ и Система управления наградами (SAM), поддерживаемая Администрацией общих служб США (GSA) по адресу https://www.sam.gov/

Закон о гражданских денежных санкциях (CMPL)

КМП (42 USC Раздел 1320a-7a) уполномочивает OIG добиваться CMP, а иногда и исключения за различные нарушения, связанные с мошенничеством в сфере здравоохранения. В зависимости от типа нарушения применяются различные суммы штрафов и оценок. CMP также могут включать оценку, в три раза превышающую сумму, заявленную за каждый товар или услугу, или в три раза превышающую сумму предложенного, выплаченного, запрошенного или полученного вознаграждения. Нарушения, которые могут оправдать CMP, включают:

  • Претензия, о которой вы знаете или должны знать, относится к товару или услуге, которые не соответствуют заявленным, или являются ложными и мошенническими.
  • Нарушение АКС

Предоставление ложных заявлений или искажений в заявлениях или контрактах на участие в федеральных программах здравоохранения.

Другие факты

Список исключений

В CMS есть список исключений, действующий для претензий с датами обслуживания 1 апреля 2019 г. или после этой даты.

Список запретов состоит из списка лиц, назначающих препараты, и физических или юридических лиц, которые:

  • Были отозваны из Medicare, находятся под действующим запретом на повторную регистрацию, и CMS определило, что основное поведение, которое привело к отзыву, наносит ущерб интересам программы Medicare.
  • Совершали действия, за которые CMS могла бы отозвать назначающего лекарство, физическое или юридическое лицо, насколько это возможно, если бы они были зарегистрированы в Medicare, и что основное поведение, которое привело бы к отзыву, наносит ущерб интересам программы Medicare.
  • Были осуждены за уголовное преступление в соответствии с федеральным законодательством или законодательством штата в течение предыдущих 10 лет, которое, по мнению CMS, наносит ущерб интересам программы Medicare.

Поставщики медицинских услуг получают письмо от CMS, уведомляющее их о включении их в список исключений. Они могут подать апелляцию в CMS до того, как запрет вступит в силу. Нет возможности подать апелляцию в CHPW. CMS ежемесячно обновляет Список исключений и уведомляет планы MA и Part D о дате отклонения требований, дате, когда мы отклоняем или отклоняем требования поставщика медицинских услуг из-за исключенного статуса. После вступления в силу даты отклонения претензии претензии исключенного поставщика медицинских услуг больше не будут оплачиваться, претензии аптеки будут отклонены, а поставщик медицинских услуг будет исключен из сети CHPW. Кроме того, исключенный поставщик медицинских услуг должен ограждать бенефициаров Medicare от финансовой ответственности за услуги, оказанные на дату отклонения претензии или после нее.

Как поставщики медицинских услуг, работающие по контракту с CHPW, вы должны следить за тем, чтобы платежи за медицинские услуги или товары не производились физическим или юридическим лицам, включенным в список исключений, в том числе физическим или юридическим лицам, работающим или работающим по контракту.

Для получения дополнительной информации о списке исключений посетите cms.gov

Отказ от участия в программе Medicare

Мы соблюдаем и требуем от наших поставщиков медицинских услуг соблюдения требований Medicare для врачей и других практикующих врачей, отказавшихся от участия в программе Medicare. Если вы откажетесь от участия в программе Medicare, вы можете не принять федеральное возмещение. Поставщики медицинских услуг, отказывающиеся от участия в программе Medicare (и те, кто не участвует в программе Medicare), не имеют права выставлять счета Medicare или ее страховым планам MA в течение периода отказа в течение двух (2) лет с даты официального отказа.

Что касается нашего членства в программе MA, мы и наши делегированные лица не заключаем договоры и не оплачиваем претензии поставщикам медицинских услуг, которые отказались от участия в программе Medicare. Исключение: в случае неотложной или неотложной медицинской помощи, если вы отказались от участия в Medicare, вы можете лечить получателя MA и выставлять счет за лечение. В этой ситуации вы не можете взимать с участника больше, чем разрешено взимать поставщику медицинских услуг, не участвующему в программе. Вы должны подать нам претензию от имени участника. Мы оплачиваем покрываемые Medicare предметы или услуги, предоставляемые в экстренных или неотложных ситуациях.

Сообщите о возможном мошенничестве

Сообщая о ситуации, которая может быть мошенничеством, вы вносите свой вклад в улучшение системы здравоохранения. Если вы подозреваете мошенничество, расточительство или злоупотребление, вы можете сообщить нам об этом через Интернет:

Сообщить онлайн

Или по электронной почте, почте или факсу:

Сообщение о потенциальном мошенничестве

Если у вас все еще есть вопросы о мошенничестве в сфере здравоохранения, см. Ресурсы ниже:

ВЫ ЗНАЛИ...?

[random_content group_id = '19 'num_posts =' 1 ']

☏ ЕСТЬ ВОПРОСЫ?

Отдел продаж

Получите реальные ответы
от реальных людей

Phone: 1-800-440-1561
[электронная почта защищена]

x