Мы создали эту страницу, чтобы облегчить участникам программы CHPW Apple Health (Medicaid) поиск необходимых материалов. Добавьте эту страницу в закладки, чтобы получить быстрый доступ к часто используемым формам и инструментам в одном месте.
Формы и инструменты
- Обложка запроса на апелляцию
Подать апелляцию на отказ в предоставлении услуги или оплаты (в дополнение к подтверждающей документации).
- Обследование по оценке здоровья – Ссылка скоро появится
Расскажите нам больше о себе и своих потребностях в отношении здоровья, чтобы мы можем помочь вам разработать индивидуальный план ухода которые помогут вам чувствовать себя лучше.
- Карты языковой поддержки «Я говорю»
Карточки для печати, чтобы помочь людям запросить устный перевод. Доступен на арабском, кантонском, мандаринском, русском, сомалийском, испанском и вьетнамском языках.
- Форма уведомления о беременности
Чтобы сообщить нам, что вы собираетесь родить, и подписаться на наши Здоровый ты, здоровый малыш программу.
- Инструмент предварительного просмотра авторизации
Этот инструмент может помочь вам определить, требует ли необходимая процедура предварительного одобрения CHPW.
- Отчет о нарушении конфиденциальности / безопасности
Чтобы сообщить о событии, которое, по вашему мнению, будет считаться нарушением конфиденциальности или безопасности.
- Форма компенсации Vision
Чтобы запросить возмещение личных расходов на программу VSP, связанных с покрытием Apple Health (Medicaid) для взрослого в возрасте 21 года и старше.
Формы защищенной медицинской информации (PHI)
- Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации (PHI)
Чтобы позволить кому-то из ваших знакомых разговаривать с CHPW от вашего имени.
- Разрешение на выпуск информации о расстройстве, связанном с употреблением психоактивных веществ (SUD)
Разрешить плану делиться информацией о SUD с вашим врачом и оплачивать претензии.
- Запрос на учет раскрытия вашей защищенной медицинской информации
Запросить у CHPW информацию обо всех случаях раскрытия вашей PHI кому-либо, кроме вас.
- Запрос на доступ к вашей PHI
Чтобы просмотреть историю своей PHI в CHPW.
- Запрос на исправление вашей PHI
Чтобы исправить что-то в вашей официальной медицинской карте с помощью CHPW.
- Запрос на ограничение раскрытия вашей закрытой медицинской информации
Просить CHPW не делиться вашей информацией с другими.
Как отправить
Следуйте инструкциям, указанным в форме, которую вы используете, и отправьте через:
 |
Эл. почта: сохраните документ на свое устройство, заполните в соответствии с инструкциями и отправьте электронное письмо на адрес [электронная почта защищена] или по адресу, указанному в форме. |
 |
Mail: распечатайте документ, заполните в соответствии с инструкциями, подпишите форму и отправьте письмо по адресу: CHPW, ATTN: Служба поддержки клиентов, 1111 3rd Ave, Suite 400, Сиэтл, WA 98101. |
Чтобы получить больше информации
Если у вас есть вопросы, вы не можете найти то, что вам нужно, или вам нужна распечатка материалов, отправленных вам по почте, обратитесь в службу поддержки клиентов: 1-800-440-1561 (TTY: 711), с понедельника по пятницу с 8:00 до 5:00
Вы также можете изучить эти дополнительные ресурсы:
- Страница часто задаваемых вопросов (FAQ) - ответы на общие вопросы участников CHPW Apple Health (Medicaid)
- Каскадный выбор ресурсов – информация для участников CHPW Individual и Family Cascade Select
- Ресурсы Medicare Advantage - информация для участников программы CHPW Medicare Advantage
