منابع ارائه دهنده

پورتال ارائه دهنده HealthMAPS

CHPW ها پورتال ارائه دهنده HealthMAPS به شما امکان می دهد مطالبات بیماران خود را وارد کرده و مشاهده کنید، واجد شرایط بودن را بررسی کنید، سایر بیمه های درمانی بیمار (OHI) را مشاهده و گزارش دهید.

HealthMAPS به احراز هویت چند عاملی از طریق OneHealthPort نیاز دارد. این باعث افزایش ایمنی و امنیت داده های ارائه دهنده و عضویت ما می شود. این بدان معنی است که ارائه دهندگان باید از طریق OneHealthPort وارد HealthMAPS شوند.

از صفحه آموزش پورتال ارائه دهنده ما دیدن کنید برای اطلاعات بیشتر.

ورود به پورتال HealthMAPS ➜

شبکه های مزایای اعضا

شبکه های مزایای اعضا به عنوان یک راهنمای مرجع عمل می کنند و نه تضمینی برای پوشش. اگر خدمات یا درمان در شبکه مزایای اعضا فهرست نشده است، به قسمت مربوطه مراجعه کنید مجوز قبلی برای اطلاعات بیشتر دسته بندی کنید.

داروخانه

• فرمول سلامت اپل را مرور کنید
• فرمول‌های Medicare Advantage را مرور کنید
• فرم درخواست استثناء / تعیین پوشش
• گزارش یادآوری دارو

کدهای صورتحساب داروخانه

RxBin 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

صورتحساب ادعاها و تعیین پوشش

برای تعیین پوشش داروخانه لطفا تماس بگیرید 1-800-417-8164.

شما می توانید با ارسال فرم درخواست تعیین پوشش یا پر کردن فرم آنلاین، درخواست بررسی تعیین پوشش را ارسال کنید.

➔ فرم درخواست تعیین پوشش را دانلود کنید

➔ درخواست تعیین پوشش خود را به صورت آنلاین تکمیل کنید

دندانی

Apple Health (Medicaid) برای تشخیص دندانپزشکی نیاز به مجوز برای پذیرش بستری دارد. ارائه دهندگان می توانند شماره مجوز را در ادعا قید کنند یا یک نسخه از مجوز را به همراه ادعای خود ارسال کنند.
برای هزینه های تسهیلات مربوط به خدمات معمول و معمول دندانپزشکی زیر، مجوز لازم نیست:

• اعضای هشت (8) سال و کمتر در تاریخ خدمت.
• اعضایی که در ProviderOne با اداره ناتوانی‌های رشدی شناسایی شده‌اند
  نشانگر (DDA).
• این جراحی‌های خاص شکاف کام/کدهای CPT که در یک مرکز خدمات بستری، سرپایی یا سرپایی (ASC) انجام می‌شوند: 42200، 42205، 42210، 42215، 42225، 42226,42227،42235، 42260، 42280، 42281، XNUMX، XNUMX، XNUMX شکاف کام

به ابزار جستجوی کد رویه و فهرست مجوزهای قبلی برای اطلاعات کامل

دسترسی به دندانپزشکی نوزادان و کودکان (ABCD)

برنامه دسترسی به دندانپزشکی نوزاد و کودک (ABCD) برای مشتریان واجد شرایط Apple Health در سنین 5 سال و کمتر است. ارائه دهندگان گواهینامه ABCD غیردندانپزشکی باید آموزش بهداشت دهان و دندان خانواده (FOHE)، استفاده از فلوراید موضعی و ارزیابی‌های خوراکی دوره‌ای را با کدها و اصلاح‌کننده‌های CPT زیر محاسبه کنند:

• 99188 با اصلاح کننده DA: کاربرد وارنیش فلوراید موضعی
• 99499 با اصلاح‌کننده DA: خدمات E&M فهرست نشده - برای ارزیابی‌های شفاهی دوره‌ای استفاده می‌شود
• 99429 با اصلاح کننده DA: خدمات پیشگیرانه فهرست نشده - برای استفاده برای ABCD FOHE توسط PCP

راهنمای عمل بالینی برای شرایط مزمن پزشکی و خدمات پیشگیرانه

شبکه بهداشت جامعه واشنگتن و طرح سلامت جامعه واشنگتن از دستورالعمل‌هایی برای بیماری‌های مزمن (شامل شرایط بهداشتی پزشکی و رفتاری) و خدمات پیشگیرانه استفاده می‌کنند که در زیر فهرست شده است. به دستورالعمل‌های مرتبط مبتنی بر شواهد و بازبینی شده از آژانس‌های معتبر ملی ارجاع داده می‌شود. این دستورالعمل‌ها برای کمک به ارائه‌دهندگان در مراقبت از اعضای ما از جمله CHNW Cascade Select، CHPW Medicare، CHPW Apple Health Managed Care و CHPW Behavioral Health Services فقط برای اعضای ما در نظر گرفته شده است. دستورالعمل ها همچنین تضمین می کنند که معیارهای مورد استفاده برای تصمیمات مدیریت بهره برداری جاری هستند.

تمام دستورالعمل ها حداقل هر دو سال یک بار بررسی می شوند. کمیته بهبود کیفیت بالینی (CQIC)، که شامل ارائه دهندگان سلامت پزشکی و رفتاری و متخصصان کیفیت است، در این بررسی شرکت می کند و هرگونه تغییر را تایید می کند. نسخه‌های کاغذی دستورالعمل‌ها در صورت درخواست، و همچنین در پیوندهای ارائه‌شده برای اعضا یا ارائه‌دهندگان در دسترس است.

➔ راهنمای عمل بالینی فعلی را دانلود کنید

(آخرین به روز رسانی در 29 ژانویه 2024، ارسال شده در 26 مارس 2024)

مدیریت بهره برداری

مدیریت استفاده فرآیندی است برای بررسی اینکه آیا مراقبت از نظر پزشکی برای بیماران ضروری و مناسب است یا خیر. فرآیند ما شامل استفاده از مجوز قبلیبررسی همزمان و بازنگری پس از خدمت برای اطمینان از مناسب بودن، نیاز پزشکی و کارایی خدمات مراقبت‌های بهداشتی، رویه‌ها و محل مناسب خدمات.

چه کسی مرور را انجام می دهد؟

بررسی توسط کارکنان دارای مجوز مناسب انجام می شود که شامل - اما محدود به - پرستاران، مدیر پزشکی و داروساز است. طرح سلامت جامعه کارکنان واشنگتن برای بحث در مورد هر گونه فرآیند مدیریت استفاده، مجوز، یا انکار در دسترس است.

بررسی مجوز قبلی فرآیند بررسی برخی خدمات پزشکی، جراحی و سلامت رفتاری است. این امر برای اطمینان از برآورده شدن ضرورت پزشکی و مناسب بودن مراقبت قبل از ارائه خدمات است.

تاییدیه های خدمات

طرح سلامت جامعه کارکنان و ارائه دهندگان واشنگتن تعیین می کند که آیا خدمات تایید یا رد شده اند. ما از اطلاعات پزشک شما برای انجام این کار استفاده می کنیم. ما همچنین استانداردهای پزشکی را بررسی می کنیم. تصمیمات ما منصفانه و برابر است. ما از این قوانین پیروی می کنیم:

• تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری تنها بر اساس مناسب بودن مراقبت و خدمات و اینکه آیا مراقبت یا خدمات تحت پوشش است، تأیید یا رد می کنند.
• طرح سلامت جامعه واشنگتن به ارائه دهندگان یا دیگران برای انکار پوشش یا مراقبت پاداش نمی دهد.
• طرح سلامت جامعه واشنگتن مشوق های مالی برای تشویق تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری برای اتخاذ تصمیماتی که منجر به استفاده ناکافی از مراقبت یا خدمات می شود، ارائه نمی دهد.

چگونه فناوری های جدید را ارزیابی می کنیم

طرح سلامت جامعه واشنگتن متعهد به همگام شدن با فناوری های جدید است. این بدان معناست که ما آزمایش‌ها، داروها، درمان‌ها و دستگاه‌های جدید و روش‌های جدید استفاده از آزمایش‌ها، داروها، درمان‌ها و دستگاه‌های فعلی را بررسی می‌کنیم.

فناوری های جدید به طور مداوم ارزیابی می شوند. آنها بر اساس استانداردهایی تأیید شده اند که از ایمنی بیمار محافظت می کنند.

ما درخواست های فناوری جدید برای یک عضو خاص را به موقع رسیدگی می کنیم. آنها به عنوان درخواست های مجوز قبلی پردازش می شوند. همه درخواست‌ها مشمول مزایای فعلی و محدودیت‌های پوشش هستند. اعضایی که از ارائه خدمات یا ارجاع رد شده اند، حق دارند درخواست تجدید نظر ارائه کنند.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند تصمیم گیری یا اینکه آیا یک فناوری جدید خاص تحت پوشش طرح سلامت جامعه واشنگتن است، لطفاً با تیم خدمات مشتری ما تماس بگیرید. 1-800-440-1561 (TTY Relay: شماره گیری 711)، دوشنبه تا جمعه، 8:00 صبح تا 5:00 بعد از ظهر

درخواست تجدید نظر ارائه دهنده

به استثنای تصمیمات CHPW مربوط به قیمت گذاری DRG، برنامه های کارمزد، و مسئولیت مالی اعضا، ارائه دهنده ممکن است نسبت به تصمیم CHPW که معتقد است نادرست است تجدید نظر کند. درخواست‌های ارائه‌دهنده غیرشرکت‌کننده باید به صورت کتبی و ظرف نود (۹۰) روز از تاریخ اعلام رد ارسال شود. یا پرداخت اولیه ادعای خالص برای اعضای Apple Health. یا ظرف شصت (90) روز برای اعضای مدیکر.

درخواست‌های ارائه‌دهنده Par باید کتبی باشد و ظرف بیست و چهار (24) ماه از تاریخ اخطار رد یا پرداخت اولیه ادعای خالص ارائه شود. در صورتی که اطلاعات جدید ظرف شصت (60) روز پس از تصمیم سطح اول به CHPW ارائه شود، درخواست های تجدیدنظر سطح دوم بررسی می شود.

درخواست تجدیدنظر باید شامل موارد زیر باشد:

• نام و شماره شناسه عضو
• شماره ادعا (در صورت وجود)
•  تاریخ ارائه خدمات
• تمام اسناد پشتیبانی مربوط به دلیل انکار
• دلیل درخواست تجدید نظر
• مجوز امضا شده (در صورت ثبت نام از طرف یکی از اعضا)
• برای دسترسی به برگه پوشش تجدیدنظر CHPW به ما مراجعه کنید صفحه فرم ها و ابزارها.

ارائه دهندگان می توانند درخواست تجدید نظر را به موارد زیر ارسال کنند:
برنامه بهداشت عمومی واشنگتن
توجه: اداره استیناف
خیابان سوم 1111، سوئیت 400
سیاتل، WA 98101
فکس: (206) 613 8984
ایمیل [ایمیل محافظت شده]

برنامه انطباق

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد برنامه انطباق CHPW، لطفاً به اینجا مراجعه کنید راهنمای ارائه دهنده CHPW.

سیاستها و روندها

طرح سلامت جامعه واشنگتن سیاست ها و رویه های خاصی را در اختیار ارائه دهندگان قرار می دهد. اگر به نسخه های چاپی هر یک از مطالب ما نیاز دارید، با نماینده روابط ارائه دهنده خود تماس بگیرید. خط‌مشی‌های فعلی که باید از اعضا مراقبت کنید را می‌توانید در این قسمت پیدا کنید صفحه سیاست ها و رویه ها.

سوالات؟

منابع و فرم هایی را که برای مراقبت از اعضای ما نیاز دارید پیدا کنید. اگر در مورد پر کردن و ارسال فرم های آنلاین یا کاغذی سؤالی دارید، لطفاً تماس بگیرید خدمات مشتری برای کمک.