مجوز قبلی - بیمه درمانی محلی ایالت واشنگتن - CHPW
طرح سلامت جامعه واشنگتن اپل سلامت مدیکید طرح سلامت جامعه واشنگتن اپل سلامت مدیکید

مجوز قبلی

بررسی مجوز قبلی فرآیند بررسی برخی خدمات پزشکی، جراحی و سلامت رفتاری بر اساس معیارها یا دستورالعمل‌های تعیین‌شده برای اطمینان از برآورده شدن ضرورت پزشکی و مناسب بودن مراقبت‌ها قبل از ارائه خدمات است.

ما از مجوز قبلی، بررسی همزمان و بازبینی پس از آن برای اطمینان از مناسب بودن، نیاز پزشکی و کارایی خدمات، رویه‌ها و امکانات مراقبت‌های بهداشتی در حال ارائه استفاده می‌کنیم. این به عنوان مدیریت استفاده شناخته می شود.

تابلوی اعلانات ارائه دهنده
ابزار جستجوی کد رویه

فهرست‌های مجوز قبلی و دستورالعمل‌های استفاده

خلاصه تغییرات مجوز قبلی

خدمات اضطراری نیازی به مجوز قبلی ندارند

خدمات اورژانسی به صورت زیر تعریف می شود.

روانپزشکی: زمانی که بیمار برای خود، دیگران و یا به شدت ناتوان شده باشد، خطری است.

پزشکی: یک وضعیت پزشکی با علائم حاد با شدت کافی که عدم توجه فوری پزشکی ممکن است منجر به قرار دادن سلامت فرد یا در رابطه با یک زن باردار، سلامت زن یا فرزند متولد نشده‌اش، در معرض خطر جدی یا جدی شود. اختلال در عملکرد بدن یا اختلال جدی در هر عضو یا قسمتی از بدن.

برای بستری شدن در بیمارستان و برنامه های سرپایی با شدت بالا، اطلاع رسانی لازم است.

به روز رسانی مجوز قبلی ESHB 2642

لطفا راهنمایی های اضافی را در زیر ببینید. ESHB 2642 مجوزهای قبلی داوطلبانه (PA) را برای پذیرش در منازل مسکونی و همچنین درمان اختلال مصرف مواد در مدیریت ترک اجازه می دهد.

  • برای درمان اختلال مصرف مواد خانگی (SUD)، دو روز کاری اول، به استثنای تعطیلات آخر هفته و تعطیلات ایالت WA، به طور خودکار تحت پوشش قرار می گیرند، بنابراین مجوز قبلی دوره پس از آن را مجاز می کند.
  • برای مدیریت برداشت، سه روز تقویمی اول به طور خودکار پوشش داده می شود، بنابراین مجوز قبلی دوره پس از آن را مجاز می کند.
  • هر گونه مجوز قبلی اعطا شده برای روزهای پس از دوره پرداخت اولیه لازم است. به عنوان مثال: برای RTF، PA برای 5 روز به معنای 5 روز پس از 2 روز کاری اولیه است، بنابراین در مجموع 7 روز توسط طرح پرداخت می شود و مواد بالینی ارائه شده توسط ارائه دهنده ارجاع دهنده که PA را دریافت می کند، نیاز به حمایت از نیازهای پزشکی دارد. سطح مراقبت درخواست شده برای آن 5 روز از قبل مجاز است.

منابع و فرمها

پورتال مجوز قبلی آنلاین (JIVA)

ما ترجیح می دهیم مجوزهای قبلی را از طریق پورتال مدیریت مراقبت ما (JIVA) ارسال کنید. با استفاده از پورتال، می توانید وضعیت واجد شرایط بودن و مجوز را بررسی کنید، نامه های تاییدیه را چاپ کنید و درخواست ها را به صورت آنلاین 24/7 ارسال کنید. برای مسائل مربوط به ثبت نام یا کمک فنی با پشتیبانی پورتال تماس بگیرید [ایمیل محافظت شده].

➔ دسترسی به پورتال
➔ درخواست حساب پورتال

فرم های مجوز و اعلان قبلی را فکس کنید

اگر ترجیح می دهید درخواست های مجوز قبلی خود را فکس کنید، فرم مربوطه را پر کنید و آن را به شماره مندرج در فرم فکس کنید.

اگر فرم مناسب را در این لیست نمی‌بینید، لطفاً ما را بررسی کنید صفحه فرم ها و ابزارها یا تماس بگیرید خدمات مشتری.

الزامات عمومی و سلب مسئولیت

خدمات برای یک برنامه خاص ممکن است یک مزیت تحت پوشش نباشد. لطفاً از طریق آنلاین تأیید کنید HealthMAPS، تماس خدمات مشتری، یا مشورت کنید مراقبت مدیریت شده و فقط خدمات بهداشت رفتاری شبکه های مزایای اعضا.

ارائه دهندگان سفارش DME

درخواست های DME باید با امضای پزشک همراه باشد. استثناهای این الزام که می توانند توسط ARNP و PA-C سفارش داده شوند عبارتند از:

  • لوازم و تجهیزات لازم یا کمکی برای تجویز داروها یا نظارت بر اثربخشی، از جمله نمایشگرهای گلوکز یا پمپ انسولین / مانیتورهای مداوم قند
  • لوازم و تجهیزات تنفسی لازم یا کمکی برای تجویز یا نظارت بر داروها، از جمله اکسیژن، نبولایزرها و اسپیسرها
  • پمپ های سینه
  • درمان روده ای

داروسازی

هر دارویی که در فرمول فهرست نشده باشد نیاز به مجوز قبلی دارد.

فرمول Apple Health (Medicaid).
فرمول های مدیکر

مدارک مورد نیاز برای حمایت از تصمیم گیری

لطفاً اسنادی را همراه با درخواست حمایت از نیازهای پزشکی ارائه دهید. نمونه هایی از اسناد مناسب عبارتند از:

  • تاریخچه فعلی و/یا یادداشت‌های معاینه پزشک که مشکل و نیاز به خدمات درخواستی را برطرف می‌کند. «جاری» به معنای ظرف شش ماه گذشته یا اخیراً بسته به شرایط است.
  • نتایج آزمایشگاهی و/یا رادیولوژی مربوطه
  • یادداشت های مشاوره تخصصی مربوطه
  • سایر اطلاعات مربوطه

بستری شدن در بیمارستان

CHPW به اطلاع رسانی در مورد تمام پذیرش های بستری، برنامه ریزی شده و فوری، ظرف 24 ساعت یا روز کاری بعدی نیاز دارد.

همه پذیرش های برنامه ریزی شده نیاز به مجوز قبلی دارند.

محدودیت های مزایا و پوشش

این فهرست مجوز قبلی همه چیز را شامل نمی شود. لطفاً به راهنمای دستورالعمل‌های صورت‌حساب ارائه‌دهنده HCA و/یا جدول هزینه‌ها مراجعه کنید.

عدم دریافت مجوز قبلی ممکن است منجر به رد ادعا شود. خدمات مشمول پوشش مزایا، محدودیت‌ها و استثنائاتی هستند که در دستورالعمل‌های پوشش طرح توضیح داده شده است.

لطفاً برای جزئیات بیشتر در مورد خدمات لیست شده، به ابزار جستجوی کد مجوز قبلی مراجعه کنید.

چگونه CHPW مجوز قبلی را تعیین می کند

طرح سلامت جامعه واشنگتن و ارائه دهندگان آن از دستورالعمل هایی برای مراقبت نوشته شده توسط متخصصان در زمینه پزشکی و سلامت رفتاری استفاده می کنند. این دستورالعمل ها به ارائه دهندگان کمک می کند تا بدانند چه زمانی از درمان های خاص استفاده کنند و به چه مشکلاتی توجه کنند. برای درخواست کپی از معیارهای مورد استفاده در تصمیم گیری، لطفاً با خدمات مشتری در تماس باشید 1-800-440-1561 (TTY: شماره 711) از 8 صبح تا 5 بعد از ظهر، از دوشنبه تا جمعه.

این منابع می‌توانند شامل دستورالعمل‌های MCG، تعیین‌های پوشش مدیکر، و اسناد معیارهای پوشش بالینی طرح سلامت جامعه واشنگتن باشند.

ما از این قوانین پیروی می کنیم:

  • رهبری مدیریت بهره‌برداری مشارکت شاغلین شبکه را در توسعه، پذیرش و بازنگری تمامی دستورالعمل‌های مراقبت (معیارهای) مورد استفاده در تعیین پوشش یا مراقبت تشویق می‌کند. ارائه دهندگان شبکه که مایل به بحث در مورد معیارها با پزشکان CHPW هستند، تشویق می شوند که با خدمات مشتری تماس بگیرند 1-800-440-1561 (TTY: 711 را شماره گیری کنید) از 8 صبح تا 5 بعد از ظهر، از دوشنبه تا جمعه و از همتا به همتا درخواست کنید تا معیارهای خاص را بررسی کند.
  • تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری تنها بر اساس مناسب بودن مراقبت و خدمات و اینکه آیا مراقبت یا خدمات تحت پوشش است، تأیید یا رد می کنند.
  • طرح سلامت جامعه واشنگتن به ارائه دهندگان یا دیگران برای انکار پوشش یا مراقبت پاداش نمی دهد.
  • طرح سلامت جامعه واشنگتن مشوق های مالی برای تشویق تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری برای اتخاذ تصمیماتی که منجر به استفاده ناکافی از مراقبت یا خدمات می شود، ارائه نمی دهد.
  • طرح سلامت جامعه کارکنان مدیریت بهره برداری واشنگتن (UM) برای بحث در مورد این فرآیند در دسترس هستند. یک داور مناسب (مدیر پزشکی، داروساز، یا مدیر بالینی وابسته) برای بحث در مورد هر گونه مجوز، انکار، یا موضوع UM در دسترس است 1-800-440-1561 (TTY: شماره گیری کنید 711). در صورت درخواست، کمک زبان به صورت رایگان ارائه خواهد شد.

آیا می دانستید...؟

[random_content group_id='21' num_posts='1']

☏ سوالی دارید؟

تیم فروش

پاسخ های واقعی را دریافت کنید
از افراد واقعی

تلفن: 1-800-440-1561
[ایمیل محافظت شده]

x