کدهای مجوز تسریع شده داروخانه
از کدهای زیر برای وضعیتی که در مورد بیمار شما صدق می کند استفاده کنید. اگر هیچ یک از شرایط اعمال نمی شود، لطفا یک را پر کنید فرم گواهی مزمن مواد افیونی و آن را به Express Scripts فکس کنید 1-877-251-5896.
تجویز کننده بیمار روی نسخه «معاف» را مشخص کرده است (فقط مصرف حاد):
- نوع PA را وارد کنید: 01
- شماره PA را وارد کنید: 85000000541
بیمار دارای تشخیصی است که نشاندهنده درمان سرطان، مراقبت از آسایشگاه، مراقبت تسکینی یا سایر مراقبتهای پایان زندگی است:
- نوع PA را وارد کنید: 01
- شماره PA را وارد کنید: 85000000540
اگر هیچ یک از شرایط فوق اعمال نمی شود، لطفاً a را تکمیل کنید فرم گواهی مزمن مواد افیونی و آن را به Express Scripts به شماره 1-877-251-5896 فکس کنید.