برخی از خدمات نیاز به مجوز قبلی دارند
طرح سلامت جامعه واشنگتن (CHPW) بسیاری از درمان ها و خدمات را پوشش می دهد. برخی از این خدمات نیاز به مجوز قبلی دارند، در حالی که برخی دیگر نیازی به مجوز ندارند.
مجوز قبلی به این معنی است که ارائه دهنده شما باید با ما چک کند تا مطمئن شود که ما یک درمان، دارو یا قطعه ای از تجهیزات را پوشش می دهیم. مجوز قبلی بخشی از استراتژی مدیریت استفاده ما است.
مدیریت بهره برداری فرآیندی است برای بررسی اینکه آیا مراقبت از نظر پزشکی برای بیماران ضروری و مناسب است یا خیر.
چه چیزی میخواهید بدانید:
- اگر می خواهید تحقیق کنید که کدام خدمات معمولاً به مجوز قبلی نیاز دارند، از ما دیدن کنید صفحه مجوز قبلی ارائه دهنده.
- لطفاً با پزشک خود صحبت کنید تا تأیید کند که یک درمان خاص نیاز به مجوز قبلی دارد.
- اگر سرویسی نیاز به مجوز قبلی دارد، شما مجبور نیستید چیزی را ارسال کنید. پزشک یا ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما مسئول ارسال درخواست های مجوز قبلی به CHPW است.
- برخی از خدمات نیاز به ارجاع دارند. یک PCP برای ارجاع یک عضو به یک ارائه دهنده شرکت کننده یا متخصص خارج از شبکه نیازی به تأییدیه ندارد. CHPW باید زمانی که یک عضو نیاز به دیدن PCP خارج از PCP یا گروه اختصاص داده شده خود دارد، یک ارجاع مجاز طرح را بررسی و ارائه کند. علاوه بر این، اعضای برنامه بازبینی و هماهنگی بیمار (PRC) به ارجاع مجاز برنامه از PCP خود نیاز دارند که مراقبت‌هایی را که اعضا از سایر ارائه‌دهندگان و متخصصان دریافت می‌کنند تأیید کند.
تایید یا رد درخواست
کارکنان دارای مجوز CHPW درخواست‌های مجوز قبلی را بر اساس سیاست‌های بالینی (که در غیر این صورت به عنوان معیار شناخته می‌شوند) بررسی می‌کنند. این منابع می‌توانند شامل دستورالعمل‌های MCG، تعیین‌های پوشش مدیکر، و اسناد معیارهای پوشش بالینی طرح سلامت جامعه واشنگتن باشند.
درخواست‌ها توسط کارکنان دارای مجوز مناسب بررسی می‌شوند که شامل - اما محدود به - پرستاران، مدیر پزشکی و داروسازان نمی‌شود. آنها هنگام بررسی مجوزها از استانداردهای زیر استفاده می کنند:
- تصمیم گیری فقط بر اساس مناسب بودن مراقبت و خدمات و وجود پوشش
- CHPW پاداش نمی دهد پزشکان یا سایر افراد برای صدور رد (تعیین منافع نامطلوب) پوشش.
- مشوق های مالی برای تصمیم گیرندگان تصمیم گیری را تشویق نکنید که منجر به استفاده ناکافی می شود (افرادی که از خدمات کمتری استفاده می کنند که حق دارند).
مخالفت با تصمیم ما
اگر درخواستی در زمانی که فکر می‌کنید باید تأیید می‌شد رد شود، حق دارید درخواست تجدیدنظر کنید. از ... ما دیدن کنید صفحه شکایات و تجدید نظر برای یادگیری چگونه.
برای اطلاعات بیشتر در مورد مجوز قبلی، مدیریت استفاده و نحوه تصمیم گیری CHPW که چه خدماتی را می توانیم پوشش دهیم، لطفاً از صفحه سؤالات متداول مجوز قبلی ما دیدن کنید.
