تقلب، ضایعات و سوء استفاده - بیمه درمانی محلی ایالت واشنگتن - CHPW
طرح سلامت جامعه واشنگتن اپل سلامت مدیکید طرح سلامت جامعه واشنگتن اپل سلامت مدیکید

تقلب، اتلاف و سوء استفاده

هزینه تقلب

انجمن ملی مبارزه با تقلب در مراقبت های بهداشتی تخمین می زند که خسارات مالی ناشی از تقلب در مراقبت های بهداشتی تقریباً زیاد است 100 میلیون دلار در روز. کلاهبرداری، اتلاف و سوء استفاده، پول را از برنامه های مراقبت های بهداشتی می گیرد و پرداخت هزینه مراقبت های مورد نیاز را دشوارتر می کند. همچنین با افزایش هزینه های مراقبت مرتبط است.

در طرح سلامت جامعه واشنگتن (CHPW)، ما به جلوگیری از تقلب، اتلاف و سوء استفاده در مراقبت های بهداشتی اختصاص یافته ایم. در اینجا نحوه تشخیص آن و نحوه کمک به آن آورده شده است.

کلاهبرداری، اتلاف و سوء استفاده چیست؟

تقلب

کلاهبرداری زمانی اتفاق می‌افتد که فردی آگاهانه و عمداً ادعای نادرستی ارائه کند که منجر به پرداخت‌های نامناسب می‌شود.

نمونه هایی از کلاهبرداری:

  • صورتحساب برای خدمات ارائه نشده
  • جعل تشخیص بیمار برای توجیه اقدامات غیر ضروری.
  • پذیرش رشوه برای ارجاع بیماران.

ضایعات

ضایعات استفاده بیش از حد از خدمات یا سایر اعمالی است که به طور مستقیم یا غیرمستقیم منجر به هزینه های پزشکی غیر ضروری می شود. به طور کلی در نظر گرفته نمی شود که ناشی از اقدامات مجرمانه سهل انگارانه باشد، بلکه ناشی از سوء استفاده از منابع است.

نمونه هایی از زباله:

  • سفارش بیش از حد آزمایش های تشخیصی.
  • استفاده بیش از حد از بازدیدهای اداری
  • داروخانه ای که داروها را برای اعضا ارسال می کند بدون اینکه تأیید کند هنوز به آنها نیاز دارند.

توهین

سوء استفاده عملی است که ممکن است منجر به هزینه های پزشکی غیر ضروری شود. زمانی اتفاق می افتد که شخص یا نهادی حقایق را برای دریافت مبلغ نادرست ارائه کرده است، اما نه آگاهانه و/یا عمدا.

نمونه هایی از سوء استفاده:

  • هزینه اضافی برای خدمات یا لوازم.
  • ارائه خدمات غیر ضروری پزشکی
  • مراجعه به پزشکان یا اورژانس های مختلف برای تهیه داروی مسکن.

نحوه مبارزه CHPW با تقلب

CHPW یک برنامه آموزشی جامع برای ارائه دهندگان ما ایجاد کرده است، که آنها می توانند برای یادگیری نحوه جلوگیری، شناسایی و گزارش تقلب به آن دسترسی داشته باشند.

ما همچنین یک ابزار آنلاین آسان ارائه می دهیم که اعضای ما می توانند کلاهبرداری، اتلاف یا سوء استفاده احتمالی را گزارش کنند.

گزارش آنلاین

از خود در برابر تقلب، اتلاف و سوء استفاده محافظت کنید

برای کمک به جلوگیری از تقلب، این نکات آسان را دنبال کنید:

  • فقط کارت شناسایی یا شماره شناسایی خود را به برنامه بهداشت جامعه واشنگتن بدهید ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی، کلینیک یا بیمارستان.
  • فقط شناسنامه خود را بدهید وقتی مراقبت می شوید.
  • هرگز اجازه ندهید کسی قرض بگیرد کارت شناسایی طرح سلامت جامعه شما در واشنگتن.
  • هرگز الف را امضا نکنید فرم خالی بیمه.
  • همیشه آماده نمایش باشید شناسه تصویر هنگام چک کردن برای قرار ملاقات پزشکی
  • مراقب در اختیار گذاشتن خود باشید شماره تأمین اجتماعی.

شناخت قوانین مربوطه

قانون ادعاهای نادرست مدنی فدرال (FCA)

FCA مدنی (31 بخش کد ایالات متحده (USC) 3729-3733)، از دولت فدرال در برابر هزینه اضافی یا فروش کالاها یا خدمات غیر استاندارد محافظت می کند. FCA مدنی مسئولیت مدنی را بر هر شخصی که آگاهانه تسلیم یا موجب تسلیم ادعای نادرست یا متقلبانه به دولت فدرال می شود، تحمیل می کند.

عبارات "دانستن" و "دانسته" به این معنی است که شخص از اطلاعات اطلاع واقعی دارد یا با جهل عمدی یا نادیده گرفتن صحت یا نادرستی اطلاعات مربوط به ادعا عمل می کند. هیچ قصد خاصی برای کلاهبرداری برای نقض FCA مدنی مورد نیاز نیست.

مثال: یک پزشک آگاهانه ادعاهایی را برای خدمات پزشکی ارائه نشده یا سطح بالاتری از خدمات پزشکی از ارائه شده به Medicare ارائه می کند.

مجازات: مجازات های مدنی برای نقض FCA مدنی ممکن است شامل بازیابی تا سه برابر میزان خساراتی که دولت در نتیجه ادعاهای دروغین متحمل شده است، به اضافه جریمه های مالی به ازای هر ادعای نادرست ارائه شده.

علاوه بر این، تحت FCA جنایی (18 USC بخش 287)، افراد یا نهادها ممکن است به دلیل ارائه ادعاهای نادرست، ساختگی یا متقلبانه با مجازات های کیفری از جمله جریمه نقدی، حبس یا هر دو مواجه شوند.

قانون ادعاهای دروغین به افرادی که به دولت وابسته نیستند اجازه می دهد تا از طرف دولت علیه یک پیمانکار دولتی به دلیل موارد زیر ادعای تقلب کنند:

  • ارائه ادعای دروغین برای پرداخت به دولت
  • وادار کردن شخص دیگری برای ارائه ادعای دروغین برای پرداخت
  • ایجاد یا استفاده از سوابق یا اظهارنامه نادرست برای دریافت مطالبات توسط دولت
  • توطئه برای دریافت ادعای نادرست توسط دولت
  • ایجاد یا استفاده از سوابق نادرست برای اجتناب یا کاهش تعهد به پرداخت یا بازپرداخت دولت

قانون ادعاهای نادرست حمایت هایی را برای "افشاگران" فراهم می کند. افشاگر شخصی است که در مورد تخلفاتی که در یک سازمان یا بدنه ای از افراد، معمولاً از همان سازمان، رخ می دهد، ابراز نگرانی می کند. حفاظت از افشاگران:

  • به افراد اجازه دهید تا کلاهبرداری را به صورت ناشناس گزارش کنند، از طرف دولت از یک نهاد شکایت کنند و بخشی از هرگونه تسویه حساب حاصل را جمع آوری کنند.
  • کارفرمایان را از تهدید، ارعاب یا انتقام گرفتن از کارکنانی که با حسن نیت تخلف یا تخلف را گزارش می کنند، منع کنید.

نقض قانون ادعاهای نادرست منجر به عواقب اجتماعی و تجاری، آسیب های جبران ناپذیر به شهرت و از دست دادن کسب و کار می شود. علاوه بر این، تخلفات ممکن است منجر به مجازات های مدنی و پولی شود، از جمله:

  • مجازات های مدنی، همانطور که توسط قانون تعدیل تورم مجازات های مدنی فدرال در سال 1990 تنظیم شده است (یادداشت 28 SC 2461: قانون عمومی 104-410)
  • محرومیت از مشارکت در Medicare و Medicaid
  • به علاوه، خسارات سه برابری توسط دولت متحمل شد
  • تعقیب کیفری و حبس احتمالی
  • هزینه های آزمایشی

به مراجعه https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2011-title31/USCODE-2011-title31-subtitleIII- chap37-subchapIII-sec3730

قانون ضد لگد (AKS)

AKS (42 USC بخش 1320a-7b(b))، ارائه آگاهانه و عمداً ارائه، پرداخت، درخواست یا دریافت هر گونه حق الزحمه به طور مستقیم یا غیرمستقیم برای القا یا پاداش دادن به ارجاعات بیمار یا ایجاد تجارت مربوط به هر مورد یا خدمات قابل بازپرداخت توسط یک برنامه مراقبت های بهداشتی فدرال. هنگامی که یک ارائه دهنده پیشنهاد می دهد، پرداخت می کند، درخواست می کند یا پاداش غیرقانونی دریافت می کند، ارائه دهنده AKS را نقض می کند.

توجه: دستمزد شامل هر چیزی با ارزش است، مانند پول نقد، اجاره رایگان، اقامت در هتل و غذای گران، و غرامت بیش از حد برای مدیریت یا مشاوره پزشکی.

مثال: یک ارائه‌دهنده در ازای ارجاع، برای فضای مطب پزشکی، اجاره نقدی یا اجاره کمتر از ارزش بازار را دریافت می‌کند.

مجازات: مجازات های کیفری و مجازات های اداری برای نقض AKS ممکن است شامل جریمه، حبس و محرومیت از شرکت در برنامه مراقبت های بهداشتی فدرال باشد. تحت CMPL، مجازات برای نقض AKS ممکن است شامل شود سه برابر مقدار لگد.

مقررات "بندر امن" (42 CFR بخش 1001.952)، روش‌های پرداخت و تجاری مختلفی را شرح می‌دهند که، اگرچه به طور بالقوه بر AKS دلالت دارند، در صورتی که الزامات مشخص شده در مقررات را برآورده کنند، تحت AKS به عنوان تخلف تلقی نمی‌شوند. افراد و نهادها مسئول پیروی از سایر قوانین، مقررات و رهنمودهایی هستند که در مورد مشاغل آنها اعمال می شود.

به مراجعه  https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE-2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXI- partA-sec1320a-7 or https://oig.hhs.gov/compliance/safe-harbor-regulations/ برای حفاظت از بندر امن.

خود ارجاع پزشک (قانون استارک)

قانون خود ارجاع پزشک (42 USC بخش 1395nn)، که اغلب به عنوان قانون استارک از آن یاد می شود، پزشک را از ارجاع بیماران برای دریافت «خدمات بهداشتی تعیین شده» که توسط Medicare یا Medicaid قابل پرداخت است منع می کند. موجودیت که پزشک یا یکی از اعضای خانواده نزدیک پزشک با آن رابطه مالی دارد، مگر اینکه استثناء اعمال شود.

مثال: پزشک ذینفعی را برای خدمات بهداشتی تعیین شده به کلینیکی ارجاع می دهد که در آن پزشک علاقه سرمایه گذاری دارد.

مجازات: مجازات پزشکانی که قانون استارک را نقض می کنند ممکن است شامل جریمه، CMP برای هر خدمت، بازپرداخت ادعاها و محرومیت احتمالی از مشارکت در برنامه های مراقبت های بهداشتی فدرال باشد.

برای اطلاعات بیشتر به مراجعه کنید https://www.govinfo.gov/app/details/USCODE- 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn.

قانون تقلب مراقبت های بهداشتی کیفری

قانون تقلب مراقبت های بهداشتی کیفری (18 USC بخش 1347) اجرای آگاهانه و عمدی یا تلاش برای اجرای یک طرح یا دروغ در ارتباط با تحویل یا پرداخت مزایای مراقبت های بهداشتی، اقلام یا خدمات به یکی از موارد زیر را ممنوع می کند:

  • کلاهبرداری از هر برنامه مزایای مراقبت های بهداشتی
  • هر یک از پول ها یا دارایی های متعلق به یا تحت کنترل هر برنامه مزایای مراقبت های بهداشتی را به دست آورید (از طریق ادعاها، نمایندگی ها یا وعده های دروغین یا متقلبانه).

مثال: چندین پزشک و کلینیک پزشکی در یک طرح هماهنگ برای کلاهبرداری از برنامه مدیکر با ارائه ادعاهای غیرضروری پزشکی برای ویلچرهای برقی توطئه می کنند.

مجازات: مجازات های نقض قانون تقلب در مراقبت های بهداشتی کیفری ممکن است شامل جریمه نقدی، حبس یا هر دو باشد.

اساسنامه محرومیت

قانون محرومیت (42 USC بخش 1320a-7)، OIG را ملزم می کند که افراد و نهادهایی را که به خاطر هر یک از جرایم زیر محکوم شده اند از شرکت در همه برنامه های مراقبت های بهداشتی فدرال مستثنی کند:

  • کلاهبرداری Medicare یا Medicaid، و همچنین سایر تخلفات مربوط به تحویل اقلام یا خدمات تحت Medicare یا Medicaid.
  • سوء استفاده یا بی توجهی به بیمار.
  • محکومیت های جنایی برای سایر کلاهبرداری های مرتبط با مراقبت های بهداشتی، سرقت، یا سایر تخلفات مالی.
  • محکومیت های جنایی برای ساخت، توزیع، تجویز یا توزیع غیرقانونی مواد کنترل شده.

OIG ممکن است استثنائات مجاز را به دلایل دیگر اعمال کند، از جمله:

  • محکومیت‌های جنحه‌ای مربوط به کلاهبرداری مراقبت‌های بهداشتی به غیر از کلاهبرداری مدیکر یا مدیکید، یا محکومیت‌های جنحه‌ای برای تولید، توزیع، تجویز یا توزیع غیرقانونی مواد کنترل‌شده.
  • تعلیق، لغو، یا تسلیم مجوز برای ارائه مراقبت های بهداشتی به دلایلی که مربوط به صلاحیت حرفه ای، عملکرد حرفه ای یا یکپارچگی مالی است.
  • ارائه خدمات غیر ضروری یا غیر استاندارد.
  • ارائه ادعاهای نادرست یا تقلبی به برنامه مراقبت های بهداشتی فدرال.
  • مشارکت در ترتیبات بازپرداخت غیرقانونی
  • عدم تعهد به وام تحصیلی یا بورسیه تحصیلی.

ارائه دهندگان مستثنی نمی توانند در برنامه های مراقبت های بهداشتی فدرال برای یک دوره تعیین شده شرکت کنند. اگر توسط OIG کنار گذاشته شده باشید، برنامه های مراقبت های بهداشتی فدرال، از جمله Medicare و Medicaid، برای اقلام یا خدماتی که ارائه، سفارش یا تجویز می کنید، هزینه ای پرداخت نمی کنند. ارائه‌دهندگان مستثنی نمی‌توانند مستقیماً برای درمان بیماران Medicare و Medicaid صورت‌حساب دریافت کنند، و یک کارفرما یا یک کار گروهی ممکن است برای خدمات ارائه‌دهنده مستثنی‌شده صورت‌حساب دریافت نکند. در پایان دوره محرومیت، ارائه‌دهنده مستثنی شده باید به دنبال بازگرداندن آن باشد. بازگرداندن به صورت خودکار نیست.

ارائه دهندگان قرارداد CHPW باید افراد و نهادهایی را که استخدام می کند یا با آنها قرارداد می بندد در مقابل فهرست افراد و نهادهای مستثنی شده (LEIE) که توسط دفتر بازرس کل (OIG) وزارت بهداشت و خدمات انسانی (HHS) نگهداری می شود بررسی کنند. http://oig.hhs.gov/exclusions/ و سیستم مدیریت جوایز (SAM) که توسط اداره خدمات عمومی ایالات متحده (GSA) در https://www.sam.gov/

قانون مجازات های پولی مدنی (CMPL)

CMP (42 USC بخش 1320a-7a) به OIG اجازه می دهد تا به دنبال CMPs و گاهی اوقات استثنا برای انواع تخلفات تقلب در مراقبت های بهداشتی باشد. بر اساس نوع تخلف، مقادیر متفاوتی از مجازات ها و ارزیابی ها اعمال می شود. CMPها همچنین ممکن است شامل ارزیابی حداکثر سه برابر مبلغ ادعا شده برای هر کالا یا خدمات، یا حداکثر سه برابر مبلغ پیشنهادی، پرداختی، درخواستی یا دریافتی باشند. نقض هایی که ممکن است CMP ها را توجیه کنند عبارتند از:

  • ارائه ادعایی که می‌دانید یا باید بدانید، برای کالا یا خدماتی است که طبق ادعا ارائه نشده است یا دروغ و تقلبی است.
  • نقض AKS

اظهارات نادرست یا ارائه نادرست در مورد برنامه ها یا قراردادها برای شرکت در برنامه های مراقبت های بهداشتی فدرال

حقایق دیگر

لیست پیش گیری

CMS دارای یک فهرست منع مصرف برای ادعاهایی است که تاریخ ارائه آنها در تاریخ 1 آوریل 2019 یا پس از آن اعمال می شود.

فهرست پیشگیری شامل فهرستی از تجویزکنندگان و افراد یا نهادهایی است که:

  • از Medicare لغو شده اند، تحت یک نوار ثبت نام مجدد فعال هستند و CMS تشخیص داده است که رفتار اساسی که منجر به لغو شده است برای بهترین منافع برنامه مدیکر مضر است.
  • در صورت ثبت نام در Medicare و اینکه رفتار اساسی که منجر به ابطال می‌شود، برای بهترین منافع برنامه Medicare مضر است.
  • طبق قانون فدرال یا ایالتی در 10 سال گذشته به جنایتی محکوم شده اید و CMS آن را برای بهترین منافع برنامه مدیکر مضر می داند.

ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی نامه‌ای از CMS دریافت می‌کنند که به آنها اطلاع می‌دهد که در فهرست پیشگیری قرار گرفته‌اند. آن‌ها می‌توانند قبل از مؤثر شدن منع با CMS درخواست تجدیدنظر کنند. هیچ فرصتی برای درخواست تجدیدنظر با CHPW وجود ندارد. CMS فهرست پیشگیری را ماهانه به‌روزرسانی می‌کند و برنامه‌های MA و قسمت D را از تاریخ رد ادعا، تاریخی که در آن ما ادعاهای ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی را به دلیل وضعیت منع شده رد یا رد می‌کنیم، مطلع می‌کند. پس از اعمال تاریخ رد ادعا، ادعاهای ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی ممنوع دیگر پرداخت نمی‌شود، ادعاهای داروخانه رد می‌شوند و ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی از شبکه CHPW فسخ می‌شود. به‌علاوه، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی ممنوع‌شده باید ذینفعان مدیکر را از مسئولیت مالی برای خدمات ارائه‌شده در تاریخ رد ادعا یا پس از آن بی‌ضرر نگه دارد.

به عنوان ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی قراردادی CHPW، باید اطمینان حاصل کنید که پرداخت ها برای خدمات یا اقلام مراقبت های بهداشتی به افراد یا نهادهای موجود در فهرست پیشگیری، از جمله افراد یا نهادهای شاغل یا قراردادی انجام نمی شود.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد فهرست پیشگیرانه، مراجعه کنید cms.gov

انصراف Medicare

ما الزامات Medicare را برای پزشکان و سایر پزشکانی که از Medicare انصراف می دهند پیروی می کنیم و از ارائه دهندگان مراقبت هایمان می خواهیم. اگر از مدیکر انصراف دهید، ممکن است بازپرداخت فدرال را نپذیرید. ارائه دهندگان مراقبتی که از مدیکر انصراف می دهند (و آنهایی که در مدیکر شرکت نمی کنند) مجاز به پرداخت صورت حساب Medicare یا طرح های مزایای MA آن در طول دوره انصراف خود به مدت دو (2) سال از تاریخ انصراف رسمی نیستند.

برای عضویت در MA، ما و نهادهای تفویض شده ما با ارائه‌دهندگان مراقبتی که از Medicare انصراف داده‌اند، قرارداد نمی‌بندیم یا به آنها ادعایی نمی‌پردازیم. استثنا: در شرایط مراقبت اضطراری یا فوری، اگر از مدیکر انصراف داده اید، می توانید با یک ذینفع MA و صورتحساب درمان را درمان کنید. در این شرایط، نمی‌توانید مبلغی بیش از مبلغی که یک ارائه‌دهنده مراقبت غیرشرکت‌کننده مجاز به پرداخت آن است، از عضو دریافت کنید. شما باید از طرف عضو درخواستی را برای ما ارسال کنید. ما اقلام تحت پوشش Medicare یا خدمات ارائه شده در شرایط اضطراری یا فوری را پرداخت می کنیم.

تقلب احتمالی را گزارش دهید

وقتی وضعیتی را گزارش می‌کنید که ممکن است تقلب باشد، نقش خود را برای بهبود سیستم مراقبت‌های بهداشتی انجام می‌دهید. اگر به کلاهبرداری، اتلاف یا سوء استفاده مشکوک هستید، می توانید آن را به صورت آنلاین به ما گزارش دهید:

گزارش آنلاین

یا از طریق ایمیل، پست الکترونیکی یا فکس:

گزارش تقلب بالقوه

اگر هنوز در مورد تقلب در مراقبت های بهداشتی سؤالی دارید، به منابع زیر مراجعه کنید:

آیا می دانستید...؟

[random_content group_id='19' num_posts='1']

☏ سوالی دارید؟

تیم فروش

پاسخ های واقعی را دریافت کنید
از افراد واقعی

تلفن: 1-800-440-1561
[ایمیل محافظت شده]

x