فرم ها و ابزار اعضا

ما این صفحه را ایجاد کردیم تا اعضای CHPW Apple Health (Medicaid) بتوانند مواد مورد نیاز خود را پیدا کنند. برای دسترسی سریع به فرم‌ها و ابزارهای رایج، همه در یک نقطه، این صفحه را نشانک‌گذاری کنید.

فرم ها و ابزارها

• برگه درخواست تجدیدنظر

  برای ارائه درخواست تجدیدنظر برای خدمات یا پرداخت رد شده (علاوه بر اسناد پشتیبانی).

• رضایت برای فرم استیناف

  اجازه دادن به ارائه‌دهنده یا نماینده مجاز برای درخواست تجدیدنظر از طرف یک عضو.

• بررسی ارزیابی سلامت - لینک به زودی

  در مورد خود و نیازهای سلامتی خود بیشتر به ما بگویید، بنابراین ما می توانیم به شما در ایجاد برنامه های مراقبت شخصی کمک کنیم که به شما کمک می کند بهترین احساس را داشته باشید.

• کارت های کمک زبان "من صحبت می کنم".
  کارت های قابل چاپ برای کمک به افراد برای درخواست تفسیر. موجود در عربی، کانتونی، ماندارین، روسی، سومالیایی، اسپانیایی و ویتنامی.
• فرم اطلاع رسانی بارداری

  برای اینکه به ما اطلاع دهید که در انتظار زایمان هستید و برای ما ثبت نام کنید تو سالم، عزیزم سالم برنامه است.

• ابزار جستجوی مجوز قبلی

  این ابزار می تواند به شما کمک کند تعیین کنید که آیا روش مورد نیاز نیاز به تایید قبلی توسط CHPW دارد یا خیر

• گزارش رویداد حریم خصوصی/امنیتی

  گزارش رویدادی که فکر می‌کنید نقض حریم خصوصی یا امنیت محسوب می‌شود.

• فرم بازپرداخت چشم انداز

  برای درخواست بازپرداخت هزینه های VSP خارج از جیب مرتبط با پوشش Apple Health (Medicaid) برای بزرگسالان 21 سال یا بیشتر.

• فرم بازپرداخت ادعای اعضا
  برای درخواست بازپرداخت هزینه های بهداشتی از جیب خود که باید توسط CHPW پوشش داده می شد، باید فرم را تکمیل کنید، آن را به همراه صورتحساب و اسناد پرداخت خود ظرف 12 ماه ارسال کنید و اطمینان حاصل کنید که تمام الزامات ارجاع و مجوز برآورده شده است.

فرم های اطلاعات بهداشتی محافظت شده (PHI).

• مجوز افشای اطلاعات بهداشتی محافظت شده (PHI) | اسپانیایی

  برای اینکه به شخصی که می شناسید اجازه دهید از طرف شما با CHPW صحبت کند.

• مجوز انتشار اطلاعات اختلال مصرف مواد (SUD) (انگلیسی) | اسپانیایی

  برای اینکه به طرح اجازه دهید اطلاعات مربوط به SUD را با پزشک خود به اشتراک بگذارد و مطالبات را پرداخت کند.

• درخواست برای حسابداری افشای PHI شما

  برای درخواست از CHPW برای تمام مواقعی که PHI شما برای شخصی غیر از شما فاش شده است.

• درخواست دسترسی به PHI شما

  برای مشاهده تاریخچه PHI خود با CHPW.

• درخواست اصلاح PHI خود

  برای اصلاح چیزی در پرونده رسمی سلامت خود با CHPW.

• درخواست برای محدود کردن افشای PHI شما

  از CHPW بخواهید که اطلاعات شما را با دیگران به اشتراک نگذارد.

چگونه برای ارسال

لطفاً دستورالعمل های ذکر شده در فرم مورد استفاده خود را دنبال کنید و از طریق:

	ایمیل سند را در دستگاه خود ذخیره کنید، مطابق دستورالعمل ها پر کنید و به آن ایمیل بزنید [ایمیل محافظت شده] یا آدرس درج شده در فرم.
	ایمیل: سند را چاپ کنید، طبق دستورالعمل ها پر کنید، فرم را امضا کنید و به آدرس زیر ارسال کنید: CHPW، ATTN: خدمات مشتری، 1111 3rd Ave, Suite 400, Seattle, WA 98101.

 

برای اطلاعات بیشتر

اگر سؤالی دارید، نمی توانید آنچه را که نیاز دارید پیدا کنید، یا نیاز به نسخه چاپی مطالبی دارید که برای شما پست شده است، لطفاً با خدمات مشتری تماس بگیرید: 1-800-440-1561 (TTY: 711)، دوشنبه تا جمعه، 8:00 صبح تا 5:00 بعد از ظهر

همچنین ممکن است بخواهید این منابع اضافی را کشف کنید:

• صفحه پرسش‌های متداول (پرسش‌های متداول). - پاسخ به سوالات رایج اعضای CHPW Apple Health (Medicaid).
• آبشار انتخاب منابع – اطلاعاتی برای اعضای انتخابی Chascade فردی و خانوادگی CHPW
• منابع مزیت مدیکر - اطلاعات برای اعضای CHPW Medicare Advantage