Recursos para proveedores - Seguro médico local del estado de Washington - CHPW

Recursos del proveedor

Portal para proveedores de HealthMAPS

CHPW's Portal de proveedores de HealthMAPS le permite ingresar y ver las reclamaciones de sus pacientes, verificar la elegibilidad, ver y reportar otro seguro médico (OHI) de un paciente y más.

HealthMAPS requiere autenticación de múltiples factores a través de OneHealthPort. Esto mejora la seguridad de nuestro proveedor y los datos de membresía. Esto significa que los proveedores deben iniciar sesión en HealthMAPS a través de OneHealthPort.

Visite nuestra página de Capacitación del Portal de Proveedores para obtener más información.

Inicie sesión en el portal HealthMAPS ➜

Cuadrículas de beneficios para miembros

Las tablas de beneficios para miembros actúan como una guía de referencia y no como una garantía de cobertura. Si un servicio o tratamiento no figura en la tabla de beneficios para miembros, consulte el previa autorización categoría para obtener más información.

Cuadrículas de beneficios 2022 Cuadrículas de beneficios 2021

Farmacia

CÓDIGOS DE FACTURACIÓN DE FARMACIA

RxBin 003858
RxPCN MD
RxGrp CHWA

FACTURACIÓN DE RECLAMOS Y DETERMINACIÓN DE COBERTURA

Para determinar la cobertura de la farmacia, llame al 1-800-417-8164.

Puede enviar una solicitud para una revisión de determinación de cobertura enviando un formulario de Solicitud de determinación de cobertura o llenando el formulario en línea.

➔ Descargue el formulario de solicitud de determinación de cobertura

➔ Complete su solicitud de determinación de cobertura en línea

Dental

Apple Health (Medicaid) requiere autorización para la admisión de pacientes hospitalizados para un diagnóstico dental. Los proveedores pueden incluir el número de autorización en el reclamo o enviar una copia de la autorización con su reclamo.
No se requieren autorizaciones para los cargos del centro relacionados con los siguientes servicios dentales comunes y de rutina:

  • Miembros de ocho (8) años o menos a la fecha del servicio.
  • Miembros identificados en ProviderOne con una Administración de Discapacidades del Desarrollo
    Indicador (DDA).
  • Estas cirugías específicas de paladar hendido / códigos CPT realizados en un centro de servicios para pacientes hospitalizados, ambulatorios o ambulatorios (ASC): 42200, 42205, 42210, 42215, 42225, 42226,42227, 42235, 42260, 42280 y 42281 con un diagnóstico de paladar hendido.

Para obtener más detalles sobre cómo diseñar y realizar los esfuerzos de seguimiento y evaluación, referirse al Herramienta de búsqueda de código de procedimiento y Lista de autorización previa Para obtener información completa.

Acceso a la odontología del bebé y del niño (ABCD)

El programa Access to Baby & Child Dentistry (ABCD) es para clientes elegibles de Apple Health de 5 años o menos. Los proveedores no dentales certificados por ABCD deben facturar a la Educación de Salud Bucal Familiar (FOHE), la aplicación de fluoruro tópico y las evaluaciones orales periódicas con los siguientes códigos y modificadores CPT:

  • 99188 con modificador DA: Aplicación de barniz de fluoruro tópico
  • 99499 con modificador DA: Servicio E&M no listado - para ser utilizado para evaluaciones orales periódicas
  • 99429 con modificador DA: Servicio preventivo no listado - para ser utilizado para ABCD FOHE por PCP

Pautas de práctica clínica para afecciones médicas crónicas y servicios preventivos

Community Health Network of Washington y Community Health Plan of Washington utilizan pautas para las enfermedades crónicas (incluidas las condiciones médicas y de salud del comportamiento) y para los servicios preventivos, como se indica a continuación. Se hace referencia a las pautas pertinentes revisadas por pares, basadas en evidencia, de agencias reconocidas a nivel nacional. Las pautas tienen como objetivo ayudar a guiar a los proveedores en el cuidado de nuestros miembros, incluidos los miembros de CHNW Cascade Select, CHPW Medicare, CHPW Apple Health Managed Care y CHPW Behavioral Health Services Only. Las directrices también garantizan que los criterios utilizados para las decisiones de gestión de la utilización estén actualizados.

Todas las pautas se revisan como mínimo una vez cada dos años. El Comité de Mejoramiento de la Calidad Clínica (CQIC), que incluye proveedores médicos y de salud conductual y especialistas en calidad, participa en esta revisión y aprueba cualquier cambio. Las copias impresas de las pautas están disponibles para los miembros o proveedores que las soliciten, así como en los enlaces provistos.

➔ Descargue las guías de práctica clínica actuales

Gestión de la utilización

La administración de la utilización es un proceso de revisión de si la atención es médicamente necesaria y apropiada para los pacientes. Nuestro proceso incluye el uso de previa autorización, revisión concurrente y revisión posterior al servicio para garantizar la idoneidad, la necesidad médica y la eficiencia de los servicios de atención médica, los procedimientos y el lugar de servicio adecuado.

¿QUIÉN REALIZA LA REVISIÓN?

La revisión la realiza el personal autorizado correspondiente, que incluye, entre otros, enfermeras, director médico y farmacéutico. El personal de Community Health Plan of Washington está disponible para discutir cualquier proceso de administración de utilización, autorización o denegación.

La revisión de autorización previa es el proceso de revisión de ciertos servicios médicos, quirúrgicos y de salud conductual. Esto es para garantizar que se satisfaga la necesidad médica y la idoneidad de la atención antes de que se presten los servicios.

APROBACIONES PARA SERVICIOS

El personal y los proveedores de Community Health Plan of Washington determinan si los servicios se aprueban o se niegan. Usamos la información de su médico para hacer esto. También miramos los estándares médicos. Nuestras decisiones son justas e iguales. Seguimos estas reglas:

  • Los responsables de la toma de decisiones de la Administración de utilización aprueban o rechazan basándose únicamente en si la atención y el servicio son apropiados y si la atención o el servicio están cubiertos.
  • Community Health Plan of Washington no recompensa a los proveedores ni a otras personas por denegar cobertura o atención.
  • Community Health Plan of Washington no ofrece incentivos financieros para alentar a los tomadores de decisiones de Gestión de la utilización a tomar decisiones que resulten en un uso insuficiente de la atención o los servicios.

Cómo evaluamos las nuevas tecnologías

Community Health Plan of Washington se compromete a mantenerse al día con las nuevas tecnologías. Esto significa que revisamos nuevas pruebas, medicamentos, tratamientos y dispositivos, y nuevas formas de utilizar las pruebas, los medicamentos, los tratamientos y los dispositivos actuales.

Las nuevas tecnologías se evalúan de forma continua. Están aprobados en base a estándares que protegen la seguridad del paciente.

Manejamos las solicitudes de nueva tecnología para un miembro específico de manera oportuna. Se tramitan como solicitudes de autorización previa. Todas las solicitudes están sujetas a los beneficios actuales y las limitaciones de cobertura. Los miembros a los que se les niega un servicio o una remisión tienen derecho a presentar una apelación.

Para obtener más información sobre el proceso de decisión o si una nueva tecnología específica está cubierta por Community Health Plan of Washington, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al 1-800-440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. M. A 5:00 p. M.

Apelaciones de proveedores

Con la excepción de las decisiones de CHPW relacionadas con los precios de DRG, los programas de tarifas y la responsabilidad financiera del miembro, un proveedor puede apelar una decisión de CHPW que crea que es incorrecta. Las apelaciones de proveedores no participantes deben realizarse por escrito y presentarse dentro de los noventa (90) días a partir de la fecha del aviso de denegación; o pago inicial de reclamo limpio para miembros de Apple Health; o dentro de los sesenta (60) días para los miembros de Medicare.

Las apelaciones de proveedores par deben hacerse por escrito y presentarse dentro de los veinticuatro (24) meses a partir de la fecha del aviso de denegación o pago inicial de una reclamación limpia. Las solicitudes de apelación de segundo nivel se revisarán si se proporciona nueva información a CHPW dentro de los sesenta (60) días posteriores a la decisión de primer nivel.

Una apelación debe incluir:

  • Nombre de miembro y número de identificación de miembro
  • Número de reclamo (si corresponde)
  •  Fecha de servicio
  • Toda la documentación de respaldo pertinente al motivo de la denegación.
  • Razón para solicitar el recurso
  • Autorización firmada (si presenta la solicitud en nombre de un miembro)
  • Para acceder a la portada de la apelación de CHPW, visite nuestro Página de formularios y herramientas.

Los proveedores pueden enviar apelaciones a:
Plan de Salud Comunitaria de Washington
Atención: Departamento de Apelaciones
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101
Fax: (206) 613-8984
Correo electrónico: [correo electrónico protegido]

Programa de cumplimiento

Para obtener más información sobre el Programa de cumplimiento de CHPW, consulte el Manual del proveedor de CHPW.

Pólizas y Procedimientos

Community Health Plan of Washington pone a disposición de los proveedores determinadas políticas y procedimientos. Si necesita copias impresas de cualquiera de nuestros materiales, comuníquese con su Representante de relaciones con proveedores. Las políticas actuales que necesita para cuidar a los miembros se pueden encontrar en el Página de políticas y procedimientos.

¿Preguntas?

Encuentre los recursos y formularios que necesita para cuidar a nuestros miembros. Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar y enviar formularios en línea o impresos, comuníquese con de Primer Nivel para ayuda.

 

SABÍAS...?

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