Preguntas frecuentes sobre autorización previa - Seguro médico local del estado de Washington - CHPW

Preguntas frecuentes sobre autorización previa

Haga clic en las preguntas comunes a continuación para obtener más información sobre las políticas y los procedimientos de autorización previa de Community Health Plan of Washington (CHPW).

Preguntas habituales sobre la autorización previa

¿Qué es la autorización previa?

La autorización previa es la aprobación avanzada de procedimientos, servicios, dispositivos médicos, suministros y medicamentos específicos por parte de CHPW. Previa autorización crítica es el proceso para determinar la necesidad médica de dichos servicios, de acuerdo con las pautas de atención clínica y los criterios de gestión de la utilización.

Se requiere autorización previa para todas las admisiones programadas para pacientes hospitalizados, así como para ciertos servicios predeterminados, productos farmacéuticos médicos, procedimientos quirúrgicos, de diagnóstico, terapéuticos y de imágenes.

¿Por qué CHPW requiere autorización previa?

El proceso de autorización previa le da a CHPW la oportunidad de revisar qué tan necesarios pueden ser ciertos servicios o medicamentos para tratar condiciones médicas. Por ejemplo, algunos medicamentos de marca son muy costosos. Durante la revisión, CHPW puede decidir que un genérico u otra alternativa de menor costo puede funcionar igualmente bien en el tratamiento de una afección médica.

La autorización previa restringe el acceso a terapias y servicios costosos, particularmente tratamientos nuevos. También se utiliza para determinar la necesidad médica y la idoneidad de la atención.

¿Cómo obtengo una autorización previa?

Los proveedores deben enviar una autorización previa a través de nuestro portal de administración de la atención, JIVA. 

También puede enviar por fax solicitudes de autorización previa a 206-652-7065. Verifique el número de fax que se encuentra en la parte superior de cada formulario, ya que puede diferir según la solicitud. Encuentre los formularios de autorización previa de CHPW aquí.

Para las farmacias, los proveedores deben enviar solicitudes a través de ExpressScripts para autorización previa, terapia escalonada, no incluida en el formulario o anulación del límite de cantidad. Llámalos al 1-800-753-2851 para hablar con un especialista en autorización previa. Para medicamentos administrados profesionalmente, siga las instrucciones aquí.

Todas las demás solicitudes de autorización previa serán manejadas por el personal de CHPW. Comuníquese con su representante de relaciones con proveedores para obtener más información.

¿Se requiere autorización previa para los servicios de emergencia?

No se requieren referencias ni autorizaciones para el tratamiento en una sala de emergencias.

¿Qué sucede si se niega mi autorización previa?

Si CHPW rechaza su solicitud de administrar ciertos servicios, tratamientos, equipos o medicamentos recetados, el miembro puede apelar la decisión y debe seguir el protocolo sobre el Página de quejas y apelaciones.

Si Express Scripts rechaza un medicamento, los proveedores pueden apelar la decisión enviando una carta y documentación clínica, incluida la fecha y el motivo del rechazo proporcionado por ESI, a:

Plan de Salud Comunitaria de Washington
A la atención de: Apelaciones de salud de Apple de CHPW
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101
Fax: 206-613-8983

Las apelaciones aceleradas se reservan solo para situaciones de emergencia; llamada 1-800-440-1561.

¿Cuánto tiempo se tarda en obtener la autorización previa?

CHPW se esfuerza por procesar las solicitudes de autorización dentro del estado de Washington y el contrato federal
requisitos de puntualidad y de acuerdo con las necesidades de atención médica de nuestros miembros. Periódico
los aumentos en el volumen de solicitudes pueden afectar los tiempos de respuesta. CHPW se esfuerza por adherirse a la
siguientes cronogramas de procesamiento:

  • Las solicitudes de autorización previa estándar se procesan en un plazo de 5 a 14 días.
  • Las solicitudes clínicamente urgentes se procesan en un plazo de 2 a 5 días.
¿Qué documentación debo presentar con mi solicitud?

La documentación que respalde la necesidad médica debe presentarse con solicitudes de autorización previa. Esta información respalda la necesidad del tratamiento y el envío de información detallada en la presentación inicial ayuda a garantizar que la solicitud se pueda procesar de manera oportuna.

Ejemplos de documentos apropiados incluyen:

  • Historial actual y / o notas de exámenes médicos que aborden el problema y la necesidad de los servicios solicitados
  • Resultados relevantes de laboratorio y / o radiología
  • Notas de consulta de especialidad relevantes
  • Otra información pertinente para ayudar en el proceso de toma de decisiones.

El personal de Administración de utilización de CHPW puede solicitar información clínica adicional específica por fax o por teléfono para completar el proceso de autorización.

 

Si aún tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. Nuestros representantes están disponibles en 1-800-440-1561 (Retransmisión TTY: Marque 711) de lunes a viernes, de 8 a. M. A 5 p. M.

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Teléfono: 1-800-440-1561
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