Autorización previa para cirugía bariátrica - Seguro médico local del estado de Washington - CHPW

Autorización previa para cirugía bariátrica

Programa de cirugía bariátrica de CHPW

El programa de cirugía bariátrica de CHPW tiene tres etapas. Se requiere autorización previa para completar con éxito cada etapa antes de avanzar a la etapa siguiente. Cada participante del Programa de Cirugía Bariátrica de CHPW será referido a la Administración de Atención Bariátrica para la coordinación y el apoyo de la atención. La política para los miembros de Apple Health se basa en WAC 182-531-1600.

Etapa 1

La etapa 1 es la evaluación inicial del proveedor de atención primaria del miembro que solicita la cirugía bariátrica. Esta etapa se menciona en reconocimiento de la importancia de abordar el tratamiento de las afecciones médicas relacionadas con la obesidad. Esta es la atención clínica habitual y no requiere una remisión o autorización. Si un miembro cumple con los criterios mínimos, el Proveedor de atención primaria inicia la Solicitud de autorización bariátrica de la etapa 2 y se envía a través del Portal para Proveedores. Esto lo hace el PCP, ya que es el proveedor que seguirá al miembro mensualmente.

Revise la Política MM145 para obtener detalles sobre los requisitos, la elegibilidad y el proceso ➜

Criterios de cobertura de elegibilidad clínica para la evaluación de etapa 2 para cirugía bariátrica
  • Edad entre 21-59 años (edad 18-20 solo ajuste laparoscópico de banda gástrica, LAGB)
  • El índice de masa corporal (IMC) debe ser igual o superior a 35
  • Condiciones médicas / comorbilidades: debe tener al menos UNO de los siguientes documentados en el registro médico:
    • Diabetes Mellitus
    • Enfermedad degenerativa grave de las articulaciones de las principales articulaciones que soportan peso (como las rodillas o las caderas) Y actualmente es un candidato para la cirugía de reemplazo de articulaciones tan pronto como se logra la pérdida de peso. Se pueden solicitar copias de los estudios radiográficos actuales (radiografías simples) además de los informes del radiólogo. * Se requieren registros médicos, incluida una consulta de cirugía ortopédica que documente la necesidad de un reemplazo de articulación (rodilla o cadera), y se requieren informes de radiología. Es posible que se requieran películas simples actuales (imágenes de rayos X)
    • Otras afecciones comórbidas raras (como pseudo tumor cerebral) en las que existe evidencia médica de que la cirugía bariátrica es médicamente necesaria y los beneficios de la cirugía bariátrica superan el riesgo de mortalidad quirúrgica.
    • Los miembros remitidos a un centro acreditado por el Programa de mejora de la calidad y acreditación de cirugía bariátrica y metabólica (MBSAQIP) serán evaluados para determinar su elegibilidad clínica para cirugía bariátrica.
    • El administrador de atención de CHPW del miembro ayudará con la coordinación de la atención.

EXCLUSIONES: Inscritos con diagnóstico de esclerosis múltiple, embarazo, depresión refractaria o abuso de sustancias activas.

Revise la Política MM145 para obtener detalles sobre los requisitos, la elegibilidad y el proceso ➜

Documentación requerida para enviar directamente a CHPW si el miembro cumple con los criterios de elegibilidad
  1. Notas de historia y examen físico
  2. Lista de problemas
  3. Lista de medicamentos
  4. Lista de dietas e intervenciones de adelgazamiento que el paciente ha probado previamente y los resultados
  5. Registros detallados que demuestren el cumplimiento del programa de pérdida de peso.
  6. Detalles de cualquier necesidad específica relacionada con el riesgo / trauma / cultural, etc.
  7. Documentación adicional en función del diagnóstico:
    1. Si el paciente tiene diabetes
      1. Azúcares en sangre y hemoglobina A1C que conducen al diagnóstico de diabetes
      2. HbA1C reciente

* Diagnóstico de diabetes requiere un historial de uno de los siguientes:

  • Sintomático diabetes requiere los dos criterios siguientes:
    • Síntomas de diabetes (los síntomas clásicos incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable)
    • Concentración de glucosa en plasma ≥200 mg / dl (11.1 mmol / l) (en cualquier momento del día sin tener en cuenta la hora de la última comida)
  • Diabetes asintomática requiere que la paciente no esté embarazada o tomando corticosteroides y cumpla con dos de los siguientes criterios o los criterios de FPG se cumplan en dos días diferentes:
    • Valores de FPG ≥126 mg / dL (7.0 mmol / L)
    • Valores de glucosa plasmática de dos horas de ≥200 mg / dL (11.1 mmol / L) durante una OGTT de 75 g (esta prueba no está recomendada por la Asociación Americana de Diabetes para uso clínico de rutina).
    • Valor de HbA1C ≥6.5 por ciento (48 mmol / mol).
    1. Si el paciente tiene una enfermedad articular de rodilla o cadera en etapa terminal:
      1. Notas de cirugía ortopédica que detallan que el paciente necesita un reemplazo articular de rodilla o cadera cuando se logra la pérdida de peso.
      2. Informes de imágenes de la articulación afectada.

* Enfermedad de las articulaciones en etapa terminal de las principales articulaciones que soportan peso requiere todos los criterios siguientes:

  • Artrosis grave de rodillas o caderas.
  • Los registros del cirujano ortopédico muestran que el paciente calificará para la artroplastia tan pronto como el IMC sea inferior a 40
  • Las imágenes radiográficas muestran grados 3 o 4 de Kellgren-Lawrence
    1. Si el diagnóstico es pseudotumor cerebral u otra afección rara que se ayudó con la cirugía para bajar de peso:
      1. Se requieren notas específicas relacionadas con esa enfermedad
      2. Otros tratamientos que se han probado y la respuesta del paciente a esos tratamientos.

Etapa 2

La etapa 2 es la evaluación de la cirugía bariátrica y la finalización exitosa de un programa de pérdida de peso para los miembros de Apple Health. La instalación para realizar la cirugía bariátrica debe ser de una instalación acreditada por el Programa de Acreditación y Mejora de la Calidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica (MBSAQIP). Se debe obtener una autorización previa (del proveedor de atención primaria) de CHPW antes de participar en la Etapa 2.

Qué esperar durante la Etapa 2, una vez aprobada

Durante la inscripción de seis meses en la Etapa 2, se esperan las siguientes actividades en la Etapa 2 y se evaluarán antes de la autorización para la Etapa 3 (consulte los criterios para la Etapa 3 a continuación):

  • Participación en un programa de pérdida de peso bajo la supervisión de un proveedor médico autorizado con una pérdida de peso sostenida de al menos el 5% del peso corporal. Si no se logra la pérdida de peso dentro de los 180 días, la autorización se cancela y el miembro debe volver a enviar una solicitud para la Etapa 2. El peso corporal inicial es el peso del cliente en la primera cita de evaluación para la inscripción más reciente de la Etapa 2 en un centro acreditado por el Programa de Mejoramiento de la Calidad y Acreditación de Cirugía Bariátrica y Metabólica (MBSAQIP)
  • Reúnase con el proveedor de atención primaria una vez al mes para revisar el progreso del control de peso. El proveedor debe documentar el cumplimiento del miembro con respecto a las citas programadas y el progreso hacia la pérdida de peso. Para los afiliados diabéticos, el proveedor debe documentar los esfuerzos en el control o estabilización de la diabetes.
  • Reúnase con un dietista registrado (RD) para recibir asesoramiento dos veces al mes durante al menos 6 meses. Debe documentar el cumplimiento por parte del miembro de las citas programadas y el progreso hacia la pérdida de peso.
  • El RD debe evaluar y certificar la capacidad del cliente para cumplir con los requisitos posoperatorios, como los cambios dietéticos requeridos de por vida y el seguimiento regular.
  • Lleve un diario de participación activa en el régimen de pérdida de peso médicamente estructurado
  • El miembro debe someterse a una evaluación psicosocial integral realizada por un psiquiatra, psicólogo, ARNP psiquiátrico con licencia o trabajador social independiente con licencia con un mínimo de dos años de experiencia post-maestría en un entorno de salud mental. La evaluación debe incluir:
    • Evaluación de la presencia de problemas de abuso de sustancias o enfermedades psiquiátricas que impedirían que el cliente participe en los requisitos dietéticos prequirúrgicos o cambios de estilo de vida posquirúrgicos, y
    • Documentación de que si el cliente tiene antecedentes de enfermedad psiquiátrica, el cliente se ha mantenido estable durante al menos 6 meses, y
    • Documentación de que si hay antecedentes de abuso de drogas y alcohol, el cliente ha estado limpio y sobrio durante al menos un año.
    • El miembro debe someterse a una evaluación de medicina interna realizada por un internista para evaluar la condición perioperatoria del cliente y el riesgo de mortalidad y proporcionar a CHPW una copia de los resultados.
    • Someterse a una evaluación quirúrgica por parte del cirujano que realizará la cirugía bariátrica y proporcionar a CHPW una copia de los resultados.
Criterios de cobertura clínica para una segunda aprobación para la Etapa 2

Si un miembro ha sido previamente aprobado e inscrito en la Etapa 2 durante seis meses, bud no logró la pérdida de peso requerida para cumplir con los criterios de la Etapa 3, el miembro puede enviar una segunda solicitud de aprobación para la Etapa 2.

Si un miembro ha tenido dos períodos de inscripción en la Etapa 2, el peso inicial que se usará para determinar si el miembro cumple con los criterios para la Etapa 3 será el peso en la primera cita de la segunda inscripción de la Etapa 2. Esta solicitud de Se puede considerar la segunda inscripción en la Etapa 2 si se cumplen todos los criterios siguientes:

  • El miembro ha cumplido y sigue cumpliendo con todos los criterios iniciales para la Etapa 2
  • El miembro perdió al menos el 2.5% del peso corporal desde el principio hasta el final de los primeros seis meses de inscripción en la Etapa 2
  • El miembro asistió a todas las citas requeridas durante los primeros seis meses de inscripción en la Etapa 2
  • El miembro no ha tenido más de una inscripción previa en la Etapa 2. (Dos es el número máximo de inscripciones posibles para la Etapa 2)

 

Una vez que se han completado todos los requisitos de la Etapa 2, el Proveedor de Atención Primaria inicia una consulta quirúrgica bariátrica en el centro previamente designado como Centro de Excelencia.  

Etapa 3

Miembros de Apple Health que completaron con éxito el Resumen de actividades esperadas en la Etapa 2 y desean continuar con la Cirugía bariátrica debe obtener autorización previa de CHPW antes de proceder.

Criterios de cobertura clínica para la etapa 3
  1. Cumplimiento continuo del plan de cuidados preoperatorios
  2. La cirugía debe realizarse en un Hospital acreditado por la Acreditación de Cirugía Bariátrica y Metabólica
    y Programa de mejora de la calidad (MBSAQIP)
  3. El cirujano debe tener una licencia médica válida en el estado de Washington.
  4. El procedimiento quirúrgico debe tener evidencia concluyente que apoye su uso.
  5. El cliente debe someterse a una evaluación de medicina interna realizada por un internista para evaluar la condición perioperatoria del cliente y el riesgo de mortalidad y proporcionar a CHPW una copia de los resultados.
  6. Someterse a una evaluación quirúrgica por parte del cirujano que realizará la cirugía bariátrica y proporcionar a CHPW una copia de los resultados.
  7. La documentación del miembro que cumple con todos los requisitos durante los primeros seis meses de la inscripción más reciente en la Etapa 2 debe enviarse para la revisión de Autorización previa (PA) de CHPW, que incluye todo lo siguiente:
    1. Participar en un programa de pérdida de peso de seis meses bajo la supervisión de un proveedor médico autorizado con visitas mensuales al proveedor médico y asesoramiento dos veces al mes.
      con un dietista registrado referido por el proveedor o cirujano tratante y demostrar el cumplimiento de las citas programadas y demostrar el progreso en la pérdida de peso mediante registros seriados documentados por el proveedor médico y el dietista registrado. El RD debe evaluar y certificar la capacidad del cliente para cumplir con los requisitos posoperatorios, como los cambios dietéticos requeridos de por vida y el seguimiento regular. Para los afiliados diabéticos, el proveedor debe documentar los esfuerzos en el control o estabilización de la diabetes.
    2. Pierda al menos el 5% del peso corporal y mantenga la pérdida de peso hasta el momento de la cirugía. El peso corporal inicial es el peso del cliente en la primera cita de evaluación para la inscripción más reciente en la Etapa 2 en el Programa acreditado de Acreditación y Mejora de la Calidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica (MBSAQIP).
    3. Lleve un diario de participación activa en el régimen de pérdida de peso médicamente estructurado
    4. Someterse a una evaluación psicosocial integral realizada por un psiquiatra, un ARNP psiquiátrico con licencia o un trabajador social independiente con licencia con un mínimo de dos años de experiencia posterior a la maestría en un entorno de salud mental. La evaluación debe incluir:
      1. Evaluación de la presencia de problemas de abuso de sustancias o enfermedades psiquiátricas que impedirían que el cliente participe en los requisitos dietéticos prequirúrgicos o cambios de estilo de vida posquirúrgicos, y
      2. Documentación de que si el cliente tiene antecedentes de enfermedad psiquiátrica, el cliente se ha mantenido estable durante al menos 6 meses, y
      3. Documentación de que si hay antecedentes de abuso de drogas y alcohol, el cliente ha estado limpio y sobrio durante al menos un año.
      4. Una evaluación y certificación de la capacidad del cliente para cumplir con los requisitos posoperatorios, como los cambios dietéticos requeridos de por vida y el seguimiento regular.

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