Autorización previa - Seguro médico local del estado de Washington - CHPW

Previa autorización

La revisión de autorización previa es el proceso de revisión de ciertos servicios médicos, quirúrgicos y de salud conductual de acuerdo con los criterios o pautas establecidos para garantizar que se satisfaga la necesidad médica y la idoneidad de la atención antes de que se presten los servicios.

Usamos la autorización previa, la revisión concurrente y la revisión posterior para garantizar la idoneidad, la necesidad médica y la eficiencia de los servicios, procedimientos e instalaciones de atención médica que se brindan. Esto se conoce como gestión de la utilización.

Tablón de anuncios del proveedor
Herramienta de búsqueda de código de procedimiento

Listas de autorización previa y pautas de utilización de 2022

Resumen de los cambios de autorización previa de 2023

Los servicios de emergencia no requieren autorización previa

Los servicios de emergencia se definen de la siguiente manera.

Psiquiátrico: Cuando el paciente es un peligro para sí mismo, para los demás o está gravemente discapacitado.

Médico: Una condición médica con síntomas agudos de gravedad suficiente que la ausencia de atención médica inmediata puede resultar en poner la salud de la persona o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o su feto, en grave peligro o grave. deterioro de las funciones corporales o disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

Para la hospitalización de pacientes internos y los programas ambulatorios de alta intensidad, se requiere notificación.

Actualización de autorización previa ESHB 2642

Consulte la guía adicional a continuación. ESHB 2642 permite autorizaciones previas voluntarias (PA) para admisiones en tratamientos residenciales, así como para el tratamiento de trastornos por uso de sustancias de manejo de abstinencia.

  • Para el tratamiento residencial de trastorno por uso de sustancias (SUD), los dos primeros días hábiles, excluidos los fines de semana y los feriados del estado de Washington, están cubiertos automáticamente, por lo que una autorización previa autorizaría el período posterior.
  • Para la gestión de retiros, los tres primeros días naturales se cubren automáticamente, por lo que una autorización previa autorizaría el período posterior.
  • Cualquier autorización previa otorgada sería por días después del período de pago inicial requerido. Ejemplo: Para RTF, PA durante 5 días significa los 5 días posteriores a los 2 días hábiles iniciales, por lo que el plan pagaría un total de 7 días y el material clínico proporcionado por el proveedor que obtiene la PA debería respaldar la necesidad médica de el nivel de atención que se solicita para esos 5 días está preautorizado.

Recursos y formularios

Portal de autorización previa en línea (JIVA)

Preferimos que envíe autorizaciones previas a través de nuestro Portal de administración de atención (JIVA). Al usar el portal, puede verificar la elegibilidad y el estado de autorización, imprimir cartas de aprobación y enviar solicitudes en línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para problemas de registro o asistencia técnica, comuníquese con Soporte del portal en [correo electrónico protegido].

➔ Portal de acceso
➔ Solicitar cuenta del portal

Formularios de notificación y autorización previa por fax

Si prefiere enviar por fax sus solicitudes de autorización previa, complete el formulario correspondiente y envíelo por fax al número que figura en el formulario.

Si no ve el formulario correspondiente en esta lista, consulte nuestra Página de formularios y herramientas o contacto servicio de atención.

Información de autorización previa

➔ Cambios en la autorización previa de 2022

➔ Cambios en la autorización previa de 2021

➔ Cambios en la autorización previa de 2020

 

Requisitos generales y exenciones de responsabilidad

Los servicios para un programa específico pueden no ser un beneficio cubierto. Verifique en línea a través de SaludMAPS, El contacto de Primer Nivel, o consultar el Managed Care y Solo servicios de salud conductual Cuadrículas de beneficios para miembros.

Proveedores que solicitan DME

Las solicitudes de DME deben ir acompañadas de las firmas del médico. Las excepciones a este requisito que pueden solicitar ARNP y PA-C son:

  • Suministros y equipos necesarios o auxiliares para la administración de productos farmacéuticos o la monitorización de la eficacia, incluidos monitores de glucosa o bombas de insulina / monitores continuos de glucosa.
  • Suministros y equipos respiratorios necesarios o auxiliares para la administración o el control de medicamentos, incluidos oxígeno, nebulizadores y espaciadores.
  • Sacaleches
  • Terapia enteral

Farmacéuticos

Cualquier medicamento que no esté incluido en el formulario requerirá autorización previa.

Formulario de Apple Health (Medicaid)
Formularios de Medicare

Documentación necesaria para respaldar la toma de decisiones.

Proporcione documentación con la solicitud para respaldar la necesidad médica. Ejemplos de documentos apropiados incluyen:

  • Historial actual y / o notas de exámenes médicos que abordan el problema y la necesidad de los servicios solicitados. “Actual” significa dentro de los últimos seis meses o más recientemente, según la afección.
  • Resultados relevantes de laboratorio y / o radiología
  • Notas de consulta de especialidad relevantes
  • Otra información pertinente

Hospitalización hospitalaria

CHPW requiere la notificación de todas las admisiones de pacientes hospitalizados, planificadas y urgentes, dentro de las 24 horas o el siguiente día hábil.

Todas las admisiones planificadas requieren autorización previa.

Limitaciones de cobertura y beneficios

Esta lista de Autorizaciones Previas no es exhaustiva. Consulte el Manual de pautas de facturación para proveedores de HCA y / o la Lista de tarifas.

No obtener la autorización previa requerida puede resultar en un reclamo denegado. Los servicios están sujetos a cobertura de beneficios, limitaciones y exclusiones, como se describe en las pautas de cobertura del plan.

Consulte la Herramienta de búsqueda de códigos de autorización previa para obtener detalles adicionales sobre los servicios enumerados.

Cómo determina CHPW la autorización previa

Community Health Plan of Washington y sus proveedores utilizan pautas para la atención escritas por expertos en el campo de la medicina y la salud del comportamiento. Estas pautas ayudan a los proveedores a saber cuándo usar ciertos tratamientos y qué problemas deben tener en cuenta. Para solicitar una copia de los criterios utilizados para tomar una decisión, comuníquese con el servicio al cliente al 1-800-440-1561 (TTY: Marque 711) de 8 am a 5 pm, de lunes a viernes.

Estos recursos pueden incluir MCG Guidelines®, determinaciones de cobertura de Medicare y documentos de criterios de cobertura clínica de Community Health Plan of Washington.

Seguimos estas reglas:

  • El liderazgo de Gestión de Utilización alienta la participación de los profesionales de la red en el desarrollo, adopción y revisión de todas las pautas para la atención (criterios) utilizados para determinar la cobertura o la atención. Se recomienda a los proveedores de la red que deseen analizar los criterios con los médicos de CHPW que se comuniquen con el servicio de atención al cliente al 1-800-440-1561 (TTY: marque 711) de 8 am a 5 pm, de lunes a viernes y solicite una reunión entre pares para revisar criterios específicos.
  • Los responsables de la toma de decisiones de la Administración de utilización aprueban o rechazan basándose únicamente en si la atención y el servicio son apropiados y si la atención o el servicio están cubiertos.
  • Community Health Plan of Washington no recompensa a los proveedores ni a otras personas por denegar cobertura o atención.
  • Community Health Plan of Washington no ofrece incentivos financieros para alentar a los tomadores de decisiones de Gestión de la utilización a tomar decisiones que resulten en un uso insuficiente de la atención o los servicios.
  • El personal de Community Health Plan of Washington está disponible para discutir este proceso. Un revisor de pares apropiado (director médico, farmacéutico o director clínico asociado) está disponible para discutir cualquier autorización o denegación en 1-800-440-1561 (TTY: Marque 711).

SABÍAS...?

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